медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Варикозная болезнь

Варикозная болезнь представляет собой заболевание, сопровождающееся  необратимым постоянно прогрессирующим увеличением длины и ширины поверхностных вен нижних конечностей, появлением их извитости или узловых расширений, а также нарушением венозного кровотока.

Распространенность. Варикозной болезнью страдает 15 – 30% населения.

Этиология и патогенез варикозной болезни

Варикозная болезнь нижних конечностей относится к полиэтиологичным заболеваниям. Предложено множество теорий ее возникновения: механическая, клапанной недостаточности, нейроэндокринная, наследственных факторов, артериовенулярных анастомозов.

В соответствии с механической теорией развитие варикозно­го расширения подкожных вен связано с затруднением оттока крови от нижних конечностей вследствие высокого венозного давления у людей, находящихся в вертикальном положении. Роль механических факторов в появлении варикозной болезни подтверждается большой ее распространенностью среди пациен­тов, работа которых связана с длительным стоянием: грузчики, продавцы, хирурги и т. д.

Сторонники теории клапанной недостаточности объясняют возникновение варикозного расширения вен врожденной или приобретенной клапанной недостаточностью поверхностных, глубоких и коммуникантных вен.

В основе нейроэндокринной теории варикозной болезни лежит представление о снижении тонуса венозной стенки вследствие нарушения гормо­нального баланса организма. Оно часто наблюдается при бере­менности, в периоды менопаузы, полового созревания.

Согласно наследственной теории, варикозная болезнь являет­ся генетически обусловленной патологией. Такая точка зрения подтверждается высокой частотой встречаемости варикозного расши­рения у больных, родители которых страдали этим заболеванием.

По теории артериовенулярных анастомозов, варикозное рас­ширение вен связано с открытием артериовенулярных анастомо­зов. В норме они не функционируют. Однако под действием не­благоприятных факторов (гормональные изменения, инфекция, интоксикация, повышение внутрибрюшного давления, работа, связанная с длительным стоянием) артериовенулярные анастомозы раскрываются. Это приводит к поступлению в ве­нозную систему нижних конечностей большего количества арте­риальной крови, что постепенно сопровождается расширением вен, появлением вторичной клапанной недостаточности.

Однако ни одна из существующих теорий не может объяс­нить в полной мере этиологию и патогенез варикозной болезни. Так, варикозная болезнь часто поражает только одну нижнюю конечность. Не во всех случаях отмечаются нарушения гормо­нального баланса, раскрытие артериовенулярных анастомозов. Дети не всех больных варикозным расширением подвержены этому заболеванию. По мнению большинства авторов, разви­тие варикозной болезни связано с взаимодействием эндо- и экзо­генных факторов: предрасполагающих и производящих.

У лиц с высоким веновенозным сбросом повышение давле­ния в глубокой венозной сети приводит к постепенному развитию относительной недостаточности ост­ального клапана и клапанов коммуникантных вен бедра. В ре­зультате ретроградного поступления крови в систему поверхност­ных вен основной ствол v.saphena magna и ее ветви варикозно расширяются с последующим распространением процесса на сёгмент большой подкожной вены, расположенный на голени. При низком веновенозном сбросе рефлюкс крови в поверхност­ную венозную сеть происходит через несостоятельные коммуни­канты голени и стопы (перфоранты стопы не имеют клапанов) или устье малой подкожной вены. Расширение подкожных вен медленно распространяется в проксимальном направлении. В ряде случаев высокий и низкий веновенозные сбросы сочетаются.

Венозная гипертензия приводит к расширению вен, постка­пилляров и капилляров с веностазом и повышением давления в венозном отделе микроциркуляции. Это сопровождается рас­крытием артериовенозных анастомозов. Последнее способствует уменьшению поступления кислорода в ткани и развитию в них гипоксии. Одновременно из-за повышения проницаемости сосу­дов венозной сети в ткани выходят плазма и форменные элемен­ты крови. В артериальных сосудах микроциркуляторного русла снижается количество альбуминов и увеличивается содержание крупнодисперсных фракций глобулинов.

В результате происходящих процессов усиливается агрега­ция форменных элементов крови, которая в сочетании с повы­шенной сосудистой проницаемостью значительно ухудшает микроциркуляцию. Одновременно белок плазмы стимулирует разрастание соединительной ткани в коже и подкожной клетчат­ке, приводит к гиалинозу и склерозу стенок мелких сосудов. Эритроциты в тканях подвергаются распаду, а обра­зовавшийся из гемоглобина гемосидерин придает коже голени темно-коричневую окраску. Отек, соединительнотканный скле­роз сдавливают функционирующие капилляры, еще более уменьшая интенсивность капиллярного кровообращения. В тка­нях значительно нарушается обмен веществ, способствующий появлению трофических расстройств, язв, присоединению экзе­мы, рожистого воспаления, тромбофлебитов.

Патологическая анатомия варикозной болезни

Поверхностные вены при варикозной болезни неравномерно расширены, утолщены, удлинены и извиты. В местах ослабления мышечных элементов венозной стенки образуются варикозные узлы. В 75 – 80% слу­чаев поражаются ствол большой подкожной вены, в 5 – 10% – малая подкожная вена, в 7 – 10% – обе, в 1 – 5% – латеральная подкожная вена. По внешнему виду различают че­тыре формы варикозного расширения вен: цилиндрическую, змеевидную, мешотчатую и смешанную. По характеру расшире­ния выделяют магистральный и диффузный типы варикозной болезни. Во время гистологического исследования находят ис­тончение стенок вен, пролиферативные явления в интиме, атро­фию мышечного слоя, уменьшение количества эластической ткани. В окружающей пораженную вену подкожной клетчатке отмечаются отек и фиброз. Склеротически измененная стенка вен плотно спаяна с окружающей подкожной клетчаткой, лим­фатическими сосудами и кожей. Кожа над веной с мелкими кро­воизлияниями.

Классификация варикозной болезни

Наиболее полной и приемлемой для практических целей является классификация варикозной болез­ни, которая предполагает выделение анатомических уровней по­ражения венозной системы и степеней гемодинамических нару­шений в нижних конечностях. Согласно названной классифика­ции, в зависимости от локализации патологического процесса выделяют:

Расширение поверхностных вен:

1)    системы большой подкожной вены;

2)      системы малой подкожной вены;

3)      системы малой и большой подкожных вен;

4)      латеральной подкожной вены.

Недостаточность клапанов поверхностных и коммуникантных вен.

Относительную .клапанную недостаточность глубоких (магистральных) вен.

Недостаточность клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен.

Недостаточность клапанного аппарата всей системы.

Гемодинамические нарушения при варикозной болезни делятся на степени: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

В стадии компенсации жалобы могут отсутствовать, но чаще в ногах периодически после тяжелой физической нагрузки отме­чаются боль, чувство тяжести, полноты, ломота, зуд, неприятные ощущения по ходу варикозно измененных вен в икроножных мышцах.

В стадии субкомпенсации поверхностные вены значительно расширяются. Жалобы, характерные для компенсированной ста­дии заболевания, у пациентов бывают практически ежедневно. Присоединяется отек в области стоп и лодыжек. Однако после ночного отдыха описанные клинические проявления варикозной болезни исчезают. По ночам возникают судороги икроножных мышц.

В стадии декомпенсации чувство тяжести, боль в ногах, оте­ки нижних конечностей, судороги икроножных мышц носят по­стоянный характер; Появляются трофические нарушения в виде бурой индурации кожи, выпадения волос, панникулита, сухой или влажной экземы, трофических язв. Часто наблюдаются кро­вотечение из лопнувших вен, флеботромбозы и лимфангоиты, рецидивирующее рожистое воспаление.

Клиническая картина и симптомы варикозной болезни

Симптоматика варикозной болезни определяется локализацией, характером поражения ве­нозной системы, степенью развивающихся при этом гемодинамических нарушений. Первоначально возникнув, заболевание медленно прогрессирует, сопровождаясь глубоким нарушением трофических процессов в тканях конечностей. Среди них особое место занимают трофические язвы, кровотечение из варикозных узлов.

Варикозные язвы обычно располагаются на внутренней по­верхности голени выше лодыжки, реже – позади наружной ло­дыжки, в местах предшествующего дерматита, экземы.  Язвы, как правило, плоские, одиночные, болезненные, с обильным гной­ным отделяемым, имеют неправильную форму, ровное дно, ко­торое может достигать апоневроза. При больших сроках сущест­вования края язв уплотняются, гиалинизируются, несколько приподнимаются над кожей. В окружности язв появляется ши­рокая зона индурации и гиперпигментации.

Кровотечение из истонченных варикозно расширенных вен возникает спонтанно, но чаще развивается после незначительной травмы мягких тканей. Кровь может изливаться в подкожную клетчатку, приводя к появлению огромной гематомы, или посту­пает наружу достаточно сильной струей. Из-за выраженного склероза стенка вены плохо спадается, поэтому кровотечение самостоятельно практически никогда не останавливается. Гемо­стаз достигается поднятием конечности и наложением давящей повязки на область кровеносного сосуда. В последующем в мес­те разрыва вены формируется трофическая язва.

Диагностика варикозной болезни. Наличие варикозной болезни устанавли­вается на основании комплексного анализа данных, полученных при осмотре, и результатов функционально- инструментальных методов исследования.

Дифференциальная диагностика варикозной болезни. В первую очередь должна проводиться с синдромом Паркса-Вебера – Рубашова и, Клиппеля – Треноне, бедренной грыжей, посттромбофлебитическим синдромом.

При синдроме Паркса-Вебера-Рубашова в результате нару­шения процесса эмбриогенеза между артериями и венами возни­кают соустья, что приводит к пассивному сбросу артериальной крови, минуя капиллярную сеть, сразу в отводящие вены. Кли­ническими проявлениями синдрома служат диффузный варикоз подкожных вен, гипертрофия и удлинение пораженной конечно­сти, гипертрихоз, язвы, повышение температуры на стороне по­ражения. Отмечается высокое насыщение венозной крови кисло­родом. Пальпаторно на месте локализации патологических соустий определяется дрожание, аускультативно – шум. Стойкие анатомические нарушения конечности наступают чаще всего к 10 – 12 годам, приводя больных к инвалидности. При массивном артериовенозном сбросе крови возникают изменения со стороны сердца, вначале в виде компенсаторной гипертрофии мышц ле­вого желудочка, а затем – в виде миогенной дилатации и расши­рения полостей сердца.

В основе синдрома Клиппеля – Треноне лежит частичная или полная непроходимость магистральных вен. Заболевание харак­теризуется триадой симптомов: наличием сосудисто-пигментных пятен на коже нижних конечностей и за се пределами, появлени­ем извитых и расширенных вен, увеличением объема и длины конечности.

При проведении дифференциальной диагностики между бед­ренной грыжей и аневризматическим расширением большой подкожной вены у соустья с бедренной следует учитывать, что при наличии варикозного узла на бедре имеются расширенные вены на всем протяжении конечности. Кожа над варикозными узлами часто истончена, синеватого цвета. Узел легко спадается при прижатии и появляется при прекращении сдавления. Перкуторно над ним определяется притупление.

В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику между язвами, возникшими на фоне варикозной бо­лезни и атеросклероза. Отличительная черта язв при атеросклерозе – отсутствие или ослабление пульсации магистральных артерий конечности.

Лечение варикозной болезни

Возможно консервативное, флебосклерозирующее, эндоскопическое и традиционное хирургическое лече­ние варикозной болезни.

Показаниями к консервативному лечению варикозной болезни служат: ИБС с на­личием декомпенсированных пороков сердца, острые заболева­ния почек, печени, гнойные процессы, ожирение III степени, бе­ременность, тромбооблитерирующие заболевания сосудов ниж­них конечностей, начальные стадии варикозной болезни, отказ пациентов от оперативного лечения. Больным рекомендуется эластическое бинтование конечностей, ношение эластичных чу­лок, обуви на невысоком каблуке, лечение сопутствующих забо­леваний, сопровождающихся кашлем или запором. Желательно избегать длительного стояния, тяжелых физических нагрузок.

При работе сидя пораженной конечности следует придавать го­ризонтальное положение. Через каждые 1 – 1,5 часа необходима кратковременная ходьба или выполнение 10 -15 приподниманий на носках. Полезны плавание, теплые 30 – 35° ножные ванны в 5- 10% растворе натрия хлорида. Эффективен прием (2- 3 курса в год по 2-4 недели) венорутона, венорутона форте, детралекса, троксевазина, гливенола, эндотелона, венен-драже и других препаратов, обладающих флебодинамическим действием.

Показаниями к проведению флебосклерозирующей терапии варикозной болезни являются: наличие расширения небольших вен или отдельных узлов вен при отрицательной пробе Бро­ди — Троянова – Тренделенбурга; наличие после операции от­дельных узлов и мелких вен.  Флебосклерозирующая терапия противопоказана при декомпенсированной варикозной болезни с несостоятельными перфорантными венами и склерозированными неэластическими стенками вен; при декомпенсированных пороках сердца и других заболеваниях, требующих соблюдения постельного режима; острых инфекционных и гнойных заболе­ваниях; острых и подострых тромбофлебитах глубоких и по­верхностных вен; тромбооблитерирующих заболеваниях; бере­менности; бронхиальной астме; в старческом возрасте; при не­стабильном состоянии системы гемостаза (болезни системы крови, дефицит антисвертывающих факторов). Относительным про­тивопоказанием является ожирение III степени.

Суть флебосклерозирующей терапии варикозной болезни за­ключается во введении в просвет венозного сосуда веществ, вы­зывающих асептическое воспаление интимы, с последующим склеиванием стенок вен и облитерацией их просвета.

Флебосклерозирующие препараты подразделяются на 4 группы: 1) клеточные яды – фибро-вейн, вистазин и др.; 2) рас­творы, дегидрирующие интиму вен (гипертонические растворы) – 24% раствор натрия хлорида, 20 – 40% раствор натрия салицилата, 30% раствор натрия бромида; 3) органические при­жигающие растворы – этиловый спирт, декстроза, 66 % рас­твор глюкозы; 4) соли и мыла жирных кислот – варикоцид, сотрадекол, варикозан, тромбовар и др. В последние годы варикозные вены наиболее часто склерозируются этоксисклеролом, варикоцидом, тромбоваром, варикозаном, фибро-вейном.

Перед проведением флебосклерозирующей терапии опреде­ляют коагулирующие свойства крови. При явлениях гиперкоагу­ляции назначают антикоагулянты (фенилин – по 0,03 г 2 – 3 раза в сутки и др.), а в день введения склерозирующих растворов – гепарин по 5000 ЕД внутримышечно через 12 ч. На протяжении всего курса лечения эффективен прием препаратов, улучшаю­щих реологические свойства крови (трентал, аспирин).

Методика введения флебосклерозирующих растворов такова. В положении больного стоя в асептических условиях пунктиру­ют иглой набухшую вену. После появления из иглы крови паци­ента осторожно переводят в горизонтальное положение. Ногу поднимают на 30 – 40° и массируют в направлении паховой об­ласти, вызывая опорожнение вен. В опустевшие вены через иглу во время первой инъекции вводят по 0,3 – 0,5 мл препарата (определяется инструкцией по его применению). Набирать флебосклерозирующее вещество в шприц следует так, чтобы выше раствора образовалось 0,5 – 1 мл пены с воздухом, которую вво­дят в опорожненную вену, выталкивая остаток крови. Вместо пузырька воздуха предложено вво­дить в вену 10 мл 5% новокаина с 1 мл гепарина (А.Н. Люлька с соавт., 1980). После инъекции препарата иглу удаляют, место инъекции крепко прижимают марлевым шариком, массируют около 1 мин и покрывают стерильной салфеткой. На места проекции склерозируемых вен накладывают валики из ват марли, поролона, туго бинтуют конечность (от кончиков пальцев до паховой области), тем самым обеспечивая плотное со­прикосновение вен без образования тромбов. В течение 15 – 30 мин конечность находится в возвышенном положении. Затем больной ходит 2 ч.

В первые и вторые сутки, по рекомендации одних авторов (Peters et al., 1990), эластический бинт не снимается. На вторые и последующие сутки конечность бинтуется только днем, а ночью находится в возвышенном положении. По мнению других авторов (Sayri et al., 1994), что является более правильным, эластиче­ский бинт с конечности после проведения флебосклерозирующей терапии не должен сниматься в течение 10 дней.

Через несколько часов после инъекции флебосклерозирующего препарата по ходу облитерированной вены появляются покраснение, уплотнение, болезненность кожи. На следующий день в этом участке определяются плотный, умеренно болезнен­ный тяж и выраженная пигментация кожи, которая остается в течение 3-6 мес.

Количество инъекций при флебосклерозирующей терапии за­висит от характера действия применяемых веществ. При исполь­зовании варикоцида курс лечения составляет 3 – 14 инъекций, вистерина – до 5 инъекций. Перерыв между инъекциями состав­ляет 5-8 дней.

При проведении флебосклерозирующей терапии варикозной болезни в случае попадания растворов (за исключением этоксисклерола) в околове­нозную клетчатку развиваются инфильтраты, нек­розы кожи и подкожной клетчатки. При недостаточной компрес­сии вен эластическим бинтом может возникнуть острый тром­бофлебит. У ряда больных возможна лекарственная непереноси­мость. После проведения курса флебосклерозирующей терапии с целью профилактики рецидива заболевания пациентам рекомен­дуется эластическое бинтование конечности, ношение эластичного чулка в течение 2-3 мес.

Эндоскопический способ позволяет произвести флебэктомию с наибольшим косметическим эффектом. Он применяется в ос­новном для лечения начальных стадий варикозной болезни.

Традиционное хирургическое вмешательство является ос­новным способом радикального лечения варикозной болезни. Оно преследует цель: удаление варикозно расширенных под­кожных вен, перевязку несостоятельных коммуникативных вен, а при наличии показаний – коррекцию клапанов глубоких вен. Однако надо иметь в виду, что в последние годы высказывается мнение о необходимости соблюдения разумного консерватизма при флебэктомии, отказе от экстирпации большой и малой под­кожных вен во всех случаях: удаление этих вен должно производиться только при их патологических изменениях. Противопо­казанием к хирургическому лечению служит наличие у больных тяжелой сопутствующей патологии (см. показания к консерва­тивному лечению варикозной болезни). Нередко выполняемая операция у больных варикозной болезнью является комбиниро­ванной – наряду с хирургическим удалением вен включает эндо­скопическое вмешательство и интраоперационную склеротерапию.

Методика хирургического вмешательства при варикозной болезни такова. Косовертикальным разрезом кожи и подкожной клетчатки на 1,5 – 2 см ниже паховой складки параллельно ей выделяют устье большой подкожной вены у места впадения в бедренную. Перевязывают ветви большой подкожной вены: наружную срамную, поверхност­ную вену, окружающую подвздошную кость, поверхностную надчревную вену. Пересекают большую подкожную вену у устья (операция Троянова – Тренделенбурга). Проксимальный конец ее, длина которого не должна быть более 0,5 см, перевязывают и прошивают (необходимо помнить о возможном наличии доба­вочных венозных стволов большой подкожной вены). Затем в дистальный участок большой подкожной вены вводят металли­ческий или пластмассовый зонд (Бэбкока, Гешенди).

Через разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец зонда в рану. Подтягивая зонд, удаляют весь венозный ствол (операция Бэбко­ка). Извитые участки вен, которые нельзя удалить по Бэбкоку, иссекают через небольшие разрезы длиной 4 – 8 см (операция Нарата). При этом подкожная клетчатка между двумя разрезали тоннелизируется с помощью зажима (метод Ф.И. Сидориной). Малая подкожная вена может быть удалена по Бэбкоку из двух разрезов: один позади латеральной лодыжки, второй – в подко­ленной области. Для перевязки малой подкожной вены в области ее устья используются четыре доступа: поперечный, продоль­ный, косовертикальный и 8-образный. В случае затруднений в прохождении зонда в проксимальном направлении малая под­кожная вена обнажается в средней трети задней поверхности го­лени у места вхождения в канал Пирогова. Далее, путем прове­дения зонда в проксимальном и дистальном направлениях, про­изводится удаление вены.

Залогом успеха флебэктомии является обязательная перевяз­ка несостоятельных коммуникантных вен, чаще всего локали­зующихся на внутренней поверхности голени. При отсутствии трофических расстройств оправданна надфасциальная перевязка вен по Коккету или субфасциальная – по Линтону. Выраженные трофические изменения кожи (опасность нарушения лимфо- и кровообращения в области разреза) служат показанием к эндоскопическому пересечению коммуникантных вен или их перевязке по Фельдеру. Сущность метода Фельдера заключается в субфасциальной обработке коммуникантных вен из разреза на задней поверхности голени, проведенного от подколенной ямки до лодыжки с переходом на пяточное сухожилие. Доступ дает возможность перевязать внутреннюю и на­ружную группу перфорантных вен.

При флебэктомии по Бэбкоку для уменьшения степени кровопотери и облитерации мелких вен применяются способы их прошивания по Шеде – Кохеру, Соколову – Клаппу. Ме­тод Шеде – Кохера предусматривает наложение чрескожных ка­проновых (кетгутовых) лигатур, завязываемых на резиновых трубках или марлевых шариках, уложенных на кожу. По способу Соколова – Клаппа лигатуры накладывают шелком (Соколов) или кетгутом (Клапп) с двумя иглами на конце (авторский вари­ант, в настоящее время – одной): одна более толстая и круглая, другая – более тонкая и пологая. Первой иглой нить проводят позади вены, второй – нить проводят через-выкол более толстой иглы под кожей впереди вены и выводят через первый вкол. Концы нитей затягивают и завязывают. При этом узел уходит под кожу (нить в последнем случае не удаляется). В настоящее время применяется модификация способа Соколова – Клаппа, заключающаяся в завязывании наложенного шва на марлевом шарике. Прошивные швы снимаются на вторые – деся­тые сутки. Мелкие подкожные вены могут быть разрушены при помощи скальпеля из небольших разрезов (длиной 1 см), иглы с загнутой под углом в 45° концевой частью, специальных венотомов.

Кроме флебзктомии на бедре и голени, убедительно доказы­вается необходимость удаления варикозно расширенных вен и перевязка недостаточных коммуникантных вен на стопе (В.П. Гладин с соавт., 1992). Такая точка зрения обосновывается данными о том, что персистирующий стопный варикоз (низкий вено-венозный сброс) в послеоперационном периоде может про­грессировать, сопровождаясь .симптомами сублодыжечной ве­нозной недостаточности, трофическими изменениями кожи вплоть до ее изъязвления.

Флебэктомия варикозно расширенных вен стопы осуществ­ляется по следующей методике. Медиальная краевая вена удаля­ется с помощью зонда Бэбкока (диаметр оливы 2 мм), вводимого в нее ретроградно из разреза чуть дистальнее медиальной ло­дыжки и предназначенного для удаления большой подкожной вены на голени. Второй разрез выполняется в I межплюсневом промежутке, проксимальнее головок плюсневых костей. Для удаления латеральной краевой вены стопы производится антеградное введение зонда Бэбкока через разрез в IV межплюсневом  промежутке у места перехода подкожной дуги в латераль­ную краевую зону. Конец зонда выводится в разрез позади на­ружной лодыжки, предназначенный для удаления малой под­кожной вены. Для выключения из кровообращения варикозно измененных подкожных тыльных плюсневых и общих пальце­вых вен применяются небольшие разрезы в области истоков вен длиной 1,5 -2 см.

При обработке перфорантных вен на боковых поверхностях стопы следует иметь в виду, что на ее медиальной поверхности, как правило, выявляются пять перфорантов: по линии  Линтона на высоте 4 см от подошвы; по линии, проведенной через сере­дину медиальной лодыжки на высоте 2 см от подошвы; в про­ксимальной и средней третях стопы на высоте 2 см от подошвы. На латеральной поверхности стопы недостаточные коммуникантные вены также имеют пять мест наиболее частой локализа­ции. Проекция первых двух из них совпадает с локализацией сублодыжечных перфорантов медиальной поверхности стопы.

Остальные перфоранты в проксимальной и средней третях стон расположены но наклонной линии: проксимальный перфорант на высоте 2 см от подошвы, второй – в 1,5 см и дистальный в 1 см от подошвы. Перевязка недостаточного перфоранта, расположенного по линии Линтона, производится из вертикального разреза (1,5 – 2 см) позади дистальнее лодыжки. Остальные коммуниканты пересекаются из поперечных разрезов над мест; ми их проекции. Следует учитывать, что при необходимости флебэктомия может дополняться экстравазальной коррекцией клапанов глубоких вен.

У лиц с варикозной болезнью, осложненной образование: трофической язвы, выполнению флебэктомии должно предшествовать ее комплексное консервативное лечение. Оно направлено на:

  • ликвидацию гнойно-некротических процессов в язве (хирургическая обработка или механическая очистка язвы окружающей кожи с последующими перевязками с применением 10 % раствора натрия хлорида, 0,02 % раствор хлоргексидина, 0,02 г фурацилина; протеолитических ферментов – трипсина, химотрипсина, химопсина др.; мазей – ируксола и на водорастворимой основе – полиэтиленгликоля, ацетилцелллюлозы; антибиотиков; использованием управляемой абактериальной среды и биологической локальной изоляции; ультрафиолетового облучения язвы);
  • устранение воспалительных изменений в коже переульцерозной области: механическая очистка кожи, использование примочек или наложение влажно-высыхающих повязок с 3% раствором борной кислоты или 0,25 % раствор серебра нитрита, кортикостероидными мазями – оксикорт, фторокорт, лоринден C; пероральный прием антигистаминных препаратов;
  • стимуляцию репаративных процессов в зоне язвы: местное использование регенераторов растительного про хождения – растворов ромашки, масла шиповника, каланхоэ; биологических стимуляторов ~ солкосера апилака, прополиса и др.; проведение квантовой терапии, оксигенотерапии и др.;
  • улучшение венозной гемодинамики и реологических свойств крови (эластическое бинтование, препараты флебодинамического действия, дезагреганты);
  • коррекцию сопутствующих заболеваний органов и систем организма.

Кроме того, проводится общеукрепляющее лечение (витамино-антиоксидантная, иммуномодулирующая и иммунозаместительная терапия). Если варикозная язва длительно не за­живает, флебэктомия сочетается с ее аутодермопластикой рас­щепленным кожным лоскутом.

По окончании операции конечность бинтуют эластиче­ским бинтом и придают ей возвышенное положение. На сле­дующий день после обычной флебэктомии разрешается ходьба. Больные, перенесшие аутодермопластику, должны соблюдать постельный режим в течение 7 – 14 дней. В дальнейшем в це­лях стимуляции компенсаторно-приспособительных механиз­мов, устранения циркуляторных расстройств в конечностях па­циентам рекомендуется тугое эластическое бинтование обеих ног или ношение эластичных чулок 3 – 6 и более месяцев. В те­чение недели с момента выписки необходим прием аспирина по 0,25 г 2 – 3 раза в день. На протяжении года желательно прове­дение 2 -3 курсов лечения препаратами флебодинамического действия. Для улучшения результатов флебэктомии больным, оперированным в стадии суб- и декомпенсации гемодинамических нарушений, а особенно в связи с наличием трофических язв, сразу же после операции и после снятия швов на голень на 1 мес. накладывается цинк-желатиновая повязка Унны (желатин – 50 г, цинка оксид – 50 г, глицерин – 300 г, вода 100 мл). В тяжелых случаях повязка может накладываться 2-3 раза. Повязка создает каркас для конечности с умеренной равномерной компрессией.

Видео:

Варикозная болезнь: 40 комментариев

  1. Помогите пожалуйста разобраться с вопросом о стандартах лечения. В СТАНДАРТЕ медицинской помощи больным варикозным расширением вен нижних конечностей выделено только 2 группы препаратов: нестероидные противовоспалительные средства и Антиагреганты. Можно ли назначить венотоники или необходимо строго соблюдать стандарт лечения?

  2. Это сосудистая хирургия. В зависимости от стадии венозной недостаточности – комплексный подход!

  3. Варикозная болезнь это не сосудистая хирургия и вообще хирургия лечением или по другому терапией не является,к хирургу идут когда болезнь запущена и результат хирургического вмешательства не улучшение а прекращение ухудшения в лучшем случае.

  4. Первое-наперво- это компрессия поверхностных вен независимо от стадии и причины заболевания.

  5. Венотоники входят в стандарты. Я как гинеколог направляю женщин к флебологу и получаю из флебоцентра ГБ 1 с рекомендациями венотоников Флебодии (1 Т в день), что удобнее чем детралекс( 2 таб в день).

  6. Помимо стандартов Вы пользуетесь еще какими – либо источниками? Например, российскими клиническими рекомендациями, федеральным руководстве по использованию лекарственных средств? И можете ли Вы назначать препараты не из стандартов?

  7. Подробное лечение написано в национальных клинических рекомендациях по лечению хронических заболеваний вен 2013 года.

  8. Большинство пациенток моих кроме прочего букета патологий, обладают еще и варикозным расширением вен нижних конечностей. У некоторых при сжимании голеней незначительная болезненность даже. Все хотят, естественно, чтобы я им еще и вены лечила. Уважаемые сосудистые хирурги и хирурги вообще, что я должна рекомендовать по правилам?

  9. Если Вы терапевт,то лечение варикозного расширения вен НК просто не Ваша “вахта”. Я бы предложил Вам: вежливо,внимательно выслушать и доступно, для пациенток, объяснить им:1.чем это заболевание опасно(тромбоэмболии,трофические язвы и пр.);2.кто его лечит (ангиохирурги);3. отправить к хирургам , это их проблема.

  10. Если пациенты категорически не хотят к другим специалистам, кроме врача общей практики (а такие больные периодически встречаются), то я не вступаю с ними в дискуссию “тот хирург такой-сякой, а этот вообще эдакий”, а назначаю им детралекс по 1 таблетке 2 раза в день длительно, рекомендую специальную гимнастику и ношение компрессионных чулков. Когда больной немного успокоится и не будет “на эмоциях” на том же или следующем визите рекомендую обратиться к флебологу/сосудистому хирургу с целью коррекции дозы детралекса. Пациенты воспринимают это позитивно и идут к ним. А дальше уже действует флеболог.

  11. Польза (для фармкомпаний) в отсутствии вреда и пролонгированном лечении.Если больной не понимает,что “таблеточкой или мазью” его проблема не решается врач бессилен,остаётся надежда на энерго- урино- терапевтов.

  12. 1. Компрессионный трикотаж (гольфы,чулки,колготы,бинты)-Правильно надевать!
    2.В течение дня выбирать момент ,чтобы “опорожнять” ноги создав возвышенное положение
    3.Детралекс,флебодия,антистакс и пр. препараты
    4.При отсутствии признаков тромбофлебита-легкий самомассаж с гелями
    5.При развитии варикозной болезни (перманентные отеки ,индурация мягких тканей, гиперпигментация -предшественников язвы) отправляйте к хирургу.

  13. Для начала попытайтесь сделать пациенту УЗИ вен нижних конечностей, чтобы проверить проходимость глубоких вен, наличие патологического сброса крови по парфорантам и состоятельность остиального клапана. Еще желательно взять анализ крови на МНО или ПТИ и с этим минимальным набором к флебологу.

  14. Коагулограмму делаю, естественно, но все эти мази и таблетки для ВРВ без эффекта. Получается, только компрессия в помощь?

  15. Все мази и таблетки-полная фигня! Единственное что помогает-это компрессия, т.к. когда клапаны в венах не функционируют-разрушены и идет постоянный сброс по венам, то ты хоть обмажься и обпейся -толку никакого!!! Неодбодимо оперативное лечение. А ваша задача как терапевта-не пропустить тромбоз вен. А так выще было правильно сказано по поводу консервативных рекомендаций:
    1. Флеботоники (детралекс или флебодиа 600 – 1р/день) курсами по 2 мес. 2раза в год.
    2. Антиагрегантная терапия (Кардиомагнил 75мг или Тромбо-АСС 100мг в сутки) длительно.
    3. Анальгетики при болях (Найз 100мг. 2 раза в день или Мовалис 7, 5 мг. 1 раз в день и т.д.).
    4. Витамины: Аскорутин 1т.-3р/день 1 мес.
    5. Местное лечение (гепариновая мазь, лиотон гель).
    6. Эластичное бинтование нижних конечностей или компрессионный трикотаж.
    7. Ограничение статических нагрузок.).

  16. Есть и более дешевое лечение – венорутон, троксевазин, венарус – внутрь и в гелях. Антиоксиданты. Антиагреганты. Диета. Эластичные бинты. Гимнастика. Плавание. Массаж. Самомассаж. МНО можно и не делать, если лечить дабигатраном и ривораксабаном. Если только изначально. Допплер-вен нижних конечностей.Боли проходят при лечении венотониками. Если только сильные боли купировать.

  17. Гирудотерапия-очень хорошие результаты. Естественно, чем раньше-тем лучше.

  18. Когда говоришь о том, что лекарства нет от варикоза в настоящий момент, а покупка таблеток и мазей-бессмысленная трата бюджета, пациенты обычно связывают это с низким интеллектом доктора. В аптеке-то лучше знают.

  19. Полагаю, нужно напрвавлять пациента по маршруту УЗДГ сосудов конечностей-сосудистый хирург.

  20. Почему бы и не порекомендовать лечение таким пациентам. Помимо диагностических исследований таким пациентам в начальных стадиях заболевания при появлении боли, утренней усталости и тяжести в ногах можно назначить ношение компрессионного белья, из венотоников детралекс, поливитаминные препараты, местно лиотон, гепариновую мазь, массаж. Если заболевание запущено, тогда уже необходима консультация хирурга. Но лучше заболевание лечить своевременно.

  21. Мы лечим таких пациентов. Если выраженные узлы, сильно измененные вены, то делаем УЗИ вен и направляем для консультации к флебологу, чтобы понять – не нужна ли уже операция. А так действительно – компрессионный трикотаж, венотоники (детралекс), местные средства (лиотон, гепариновая мазь, троксевазин), возможно, кроворазжижающие, если будет такая необходимость.

  22. Мануальный терапевт говорит :

    Распространено мнение, что лечение варикоза это сфера хирургов,но хирургия лечением не является ,она просто убирает видимые проявления ,безвозвратно нарушая физиологию кровообращения,эффект косметический в лучшем случае.

  23. детский врач говорит :

    Подскажите пожалуйста, есть ли эффективные методы профилактики ВРВ? У меня сильная отягощенность по семейному анамнезу(как по отцовской, так и по материнской линии). На каблуках ходить уже не могу, ноги отекают.

  24. сосудистый хирург говорит :

    От каблуков лучше отказаться. А так ношение компрессионных чулок с правильно по добранной компрессионной градуировкой, детралекс курсами 2 раза в год, контрастный душ для ног исключать длительные ортостатические нагрузки. Вот и все.

  25. детский врач говорит :

    А мази какие-нибудь использовать можно? будет ли какой-нибудь эффект?

  26. Посоветую вам Эсцин (мазь конского каштана), лучше крем – не сушит кожу. Эсцин вещь! В европе Flebonorm – препарат эсцина, идет полным ходом. Там конечно качество!, гуманитарка приходила, действует куда лучше нашего производителя. Но, не о том.
    Гепариновые мази, периодически тоже хорошо. Лучше вместо детралекса, принимайте нормовен – аналог, в двое дешевле.

  27. Если варикозная болезнь “досталась вам по наследству” – её не избежать. Мой вам совет – сделайте УЗДС, обратив особое внимание на состояние остиальных клапанов большой и малой подкожных вен и состояние перфорантных вен. Если наследственность уже сыграла свою негативную роль – к 17 годам уже будет выявлена несостоятельность клапанного аппарата. Если всё в порядке – у варикозной болезни остается только 1 шанс – беременность. Самый эффективный способ профилактики ВБВ – каждодневное использование компрессионных медицинских колготок, лучше – хороших, дорогих. Отеки на голенях – это еще не варикоз. Существуют много других заболеваний и патологических состояний, при которых появляются отеки на голенях. А что касается высоких каблуков – у меня свое мнение. За 12 лет стажа по флебологии прямой связи каблуков и варикоза я не нашел. Поэтому своим пациентам советую – носите любую обувь, если ноги отекают в туфлях на каблуках – носите компрессионные колготки.

  28. детский врач говорит :

    К сожалению, у меня раньше бывали ночные судороги в икроножных мышцах, боли в ногах к вечеру(более выраженные после ношения каблуков) отеки, особенно после длительной поездки. ну и несколько расширенных подкожных вен. Сейчас стараюсь сделать все возможное, чтобы состояние не ухудшилось.

  29. Вам необходимо пройти консультацию у хорошего флеболога, чтобы он сделал вам УЗИ вен, и по результатам предложил лечение, одно хочу сказать, что варикозная болезнь лечится только с помощью операции! причем в современной флебологии оперативное лечение ВБ сравнимо с походом к стоматологу)

  30. В аптеках продают компрессионные чулки и т.п. Практика моих знакомых, также склонных к ВРВ НК, показывает, что проблем, если носить трикотаж, не возникате даже при беременности.. а вот как от каблуков отказаться?

  31. Я бы к сказанному довавил , что самое главное – нормализация веса , физкультура ( например плавание до 3-4 пота или ,да простят меня, кроссы + убрать вредные привычки + банька с контрастным душем или что-нибудь в этом духе – фитнес тоже до 3-5 пота. Это конечно не причины варикоза , но это то , что человек может сделать сам и что может определённо повлиять на развитие варикоза. Упование на медкаменты не очень хорошая позиция.

  32. Коллеги, интересно Ваше мнение по поводу применения и эффективности венотоников при варикозном расширении вен нижних конечностей.

  33. Во время беременности нельзя операцию делать, получается. Не зря мне прописали флебодию и сказали пить два месяца, я надеялась, можно будет операцию сделать и не мучиться.

  34. Имею достаточный опыт лечения ХВН при ВБВ НК .Начало зависит от тяжести процесса ,если нет показаний для оперативного лечения или есть и время (по состоянию пациента)и шанс лечить консервативно – берусь !
    Начать стоит с в/в капельного введения актовегина ,преднизолона8-12 мг(вес пациента?) №10,одновременно тиагамма; в/м : мильгамма №10,никотиновая кислота 1%-№10 по схеме -1234554321 мл,если сильные боли ,то 4-5 дней можно подкалывать Кеторол 1,0 мл в/м х 1 раз в день ,внутрь Флогэнзим по 5 др х 3 р в день -1,5 месяца ,между приемами пищи ,запивать небольшим количеством воды ,следующий месяц по 3 др х 3 р в день и последние 2 недели по 1 х 3 р в день -боль отступает с первой недели ,качество жизни значительно улучшается .После капельниц на фоне флогэнзима продолжать прием Детралекса 500 мг по 2 т х 3 р в день – 1 месяц,далее по 2 т х 2 р в день- 1 месяц,далее по 2 т утром ,с первого дня Вит Е 400 мг по 1 капс х 2 р в день – 3 месяца,Соевый лецитин по 3 ст л х 3 р в день во время еды ,Тиагамма 600 мг утром натощак-6 месяцев .Из тех пациентов ,за которых бралась – всем помогало,конечно были ньюансы для каждого,это общаая схема ,ноя ею горжусь.Работает .А вот про венотоники ,как монотерапия -маловато.

  35. Даже если по полочкам расставить фармакокинетику всех препаратов, указанных в первом посте, все равно автор останется при своем мнении. Но тему читают много студентов, младших коллег, у которых еще совдеповская медицина не так глубоко засела и не утрачено критическое мышление. Может начнут сомневаться и рассуждать своей головой, а не оперировать шаблонами и стандартными заблуждениями.

  36. У нас никому не назначают такие схемы, как написала Докторша. Всех лечат просто Детралексом, а он действительно не помогает при отдельном применении. Недавно перешла с него на Флебодиа 600, по совету фармацевта, она лучше действует. В конце первой недели лечения боль ушла.

    • Флебодию надо пропивать регулярно. Принимаю ее дважды в год по два месяца, это и недорого, и не хлопотно, а помогает очень хорошо. Уже несколько лет обострений не было. Но, как я понимаю, вены не стали прежними.

  37. У меня после двух курсов флебодии по УЗИ обнаружили заметные улучшения. Не знаю, почему считается, что таблетки не восстанавливают вены, если болезнь не запущенная, то намного лучше становится.

    • Как я понимаю, таблетки могут укрепить венозную стенку и клапаны. Плюс кровь становится более жидкой и новые тромбы не появляются. Но искривленные мвены не выпрямляются, неважно, что пьешь, флебодию или более слабый препарат. Их нужно вырезать.

  38. А я без таблеток обошлась. Достаточно было Тромбоцидом мазать свои ноги. Он и помог убрать тяжесть и боль в ногах. Еще в бассейн записалась. Говорят при варикозе очень водичка расслабляет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"