медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Слоновость

Слоновость это хронически протекающее заболевание, приводящее к увеличению размеров органа, главным образом в объеме. Чаще всего поражаются ноги, половые органы.

Увеличение пораженного органа или конечности связано с изменениями лимфатической системы кожи, подкожки, поверхностной фасции, которые сопровождаются образованием хронического лимфатического отека, развитием плотной соединительной ткани, лимфоэктазией и другими изменениями, приводящими в конечном счете к резкому нарушению лимфообращения, кровообращения.

Слоновость — elephantiasis — происходит от латинского слова elephas — слон и относится к сравнительно редким, но тяжелым заболеваниям.

Патогенез слоновости

Патогенез заболевания представляется сложным и еще до сих пор недостаточно выяснен.

Некоторые авторы считают, что переполнение лимфатической сети при слоновости зависит от затрудненного оттока по лимфатическим сосудам вследствие их сужения или облитерации. Однако нередко слоновость наблюдается при полной проходимости отводящих лимфатических путей и мало измененных лимфатических узлах.

Более убедительна точка зрения, объяснявшая патогенез слоновости феноменом регургитации лимфы, как регургитирует кровь при недостаточности венозных клапанов.

В патогенезе приобретенной слоновости вслед за застоем лимфы и эктазией лимфатических сосудов большое значение приобретает последующее развитие лимфангиосклероза, являющегося чаще всего следствием повторного рожистого воспаления и лимфангиита. Нарушение лимфооттока и застой лимфы вызывает варикозное расширение лимфатических сосудов; лимфангиосклероз ведет к сужению одних отделов лимфатической системы конечностей и к расширению других. Разрастание плотной соединительной ткани в подкожножировом слое является следствием, с одной стороны, воспалительных процессов (рожистое воспаление), а с другой — гипоксии, которая развивается вторично в условиях нарушенного кровообращения, лимфообращения.

В результате этих сложных изменений возникает сначала функциональная недостаточность лимфообращения, кровообращения в пораженном органе, а затем происходит стойкое нарушение лимфообращения как между ниже- и вышележащими отделами лимфатической и венозной системы, так и между поверхностными, глубокими сосудами.

Таким образом, при слоновости первичные изменения происходят в лимфатической системе кожи, подкожки, фасции. Редкие формы врожденной слоновости имеют некоторые особенности. Поражение лимфатической системы при ней имеет форму обширных лимфангиэктазий, что нередко отождествляется с врожденными лимфангиомами. В дальнейшем развитии болезни присоединяется фиброматоз, и заболевание приобретает все характерные для него особенности.

Симптомы слоновости

Заболевание развивается медленно. Проходят многие годы от начала заболевания, прежде чем пораженный орган достигнет значительной величины.

Вначале поражаются периферические отделы конечности или органа: стопа, область голеностопного сустава, кисть, крайняя плоть. Первое время отек исчезает или уменьшается при создании возвышенного положения конечности, однако он отличается от сердечных, почечных и других отеков своей плотностью. Обычно после давления пальцем нет ямки. С течением времени отечность распространяется на вышележащие отделы конечности и не исчезает полностью при горизонтальном положении конечности. Последняя изменяет свою конфигурацию, приобретая вид «столба». Консистенция мягких тканей изменяется в сторону их уплотнения — переходу мягкой слоновости в твердую.

На коже пальцев в пяточной области, на мошонке, при поражении последней, появляются папилломатозные бородавчатые разрастания. На нижней конечности между плотными буграми, напоминающими подушки, образуются глубокие складки. Кожа становится утолщенной и натянутой, ее невозможно захватить в складку. При ранении из раны вытекает прозрачная желтоватого цвета жидкость — лимфа. Кожа часто пигментируется. Вследствие легкой ранимости напряженной, плотно спаянной с подкожкой кожей довольно часто наблюдается рецидивирующее рожистое воспаление.

В запущенных случаях есть экзематозные изменения, образование язв. Пораженный орган принимает крайне обезображенную форму, окружность конечности в отдельных участках на 35—40 см превышает здоровую.

Движения в суставах сохраняются, т. е. заметных изменений со стороны костно-мышечной системы и суставов нет. Только при тяжелых, далеко зашедших формах движения затрудняются вследствие тяжести конечности. Пульс на артериях голени иногда трудно прощупать из-за значительного утолщения тканей. Чувствительность кожи сохраняется, болезненности ее не отмечается.

Диагноз слоновости конечностей, мошонки, полового члена особых затруднений не представляет. Дифференцировать слоновость необходимо с отеками при болезнях сердца, почек, варикозном расширении вен, тромбофлебитах, воспалении в суставах. Анамнез, характер отека, двустороннее поражение, изменения внутренних органов помогут отличить сердечные, почечные отеки от слоновости. Большие трудности для дифференциальной диагностики может представить глубокий тромбофлебит нижних конечностей, а также более редко встречающиеся заболевания: лимфангиома, врожденная артерио-венозная аневризма и гемангиома конечностей; при двух последних заболеваниях, помимо увеличения конечности в объеме, отмечается и удлинение ее, чего не наблюдается при слоновости. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимо прибегать к специальным исследованиям: осциллометрии, осциллографии, термометрии, вазографии, лимфангиографии, исследованию газового состава венозной крови.

Поражение полового члена начинается с крайней плоти. Она утолщается, отвисает книзу, постепенно закрывая головку полового члена. Развивающиеся воспалительные изменения в дальнейшем могут привести и к значительному сужению отверстия крайней плоти. Длина крайней плоти может быть значительной, наблюдались случаи, когда она достигала 35 см. За крайней плотью начинает изменяться кожа полового члена. Она становится более толстой, плотной и малоподвижной; это указывает на то, что процесс перешел и на подкожную клетчатку. Поверхность кожи иногда остается гладкой, но нередко становится бугристой с бородавчатыми разрастаниями. Эрекция нарушается, половые сношения невозможны. Пещеристые тела поражаются редко, одним из признаков их поражения является отсутствие эрекции. При поражении мошонки яички и семенной канатик не вовлекаются в процесс.

Описаны наблюдения, когда половой член достигал чрезвычайно больших размеров. В наблюдении Купера половой член свисал до лодыжек и закрывал переднюю поверхность обеих ног.

Лечение слоновости

Ограничение или купирование процесса при слоновости посредством консервативной терапии возможно только в начальных стадиях слоновости. Лечение слоновости в выраженной фазе и особенно при тяжелых формах представляет собой трудную задачу. Консервативное лечение в развитой стадии болезни совершенно неэффективно. Покой и горизонтальное или возвышенное положение конечности может дать лишь кратковременный эффект до тех пор пока больной лежит, но как только больной начинает ходить, все возвращается к прежнему состоянию. Бинтование и ношение эластического чулка, применение липкого пластыря уменьшают отек и задерживают дальнейшее развитие болезни, но не излечивают слоновость. На успешное применение гипсовых или других твердых повязок также нельзя рассчитывать. Массаж и физиотерапия не могут рассматриваться как самостоятельные методы лечения, но с другими методами и в начальной стадии могут принести весьма незначительное улучшение. Уменьшение объема конечности в этих случаях зависит только от уменьшения лимфатического отека.

Попытки лечить слоновость тканевой терапией, новокаиновыми блокадами и масляно-бальзамическими повязками не привели к желаемому результату. Пенициллинотерапия также оказалась неэффективной.

Причина неуспеха от применения этих методов лечения в том, что при длительном существовании слоновости происходят стойкие и необратимые изменения в виде развития соединительной ткани. Рассасывание новообразованной фиброзной ткани с помощью вышеуказанных методов невозможно. Комплекс приведенных консервативных мероприятий может применяться только с целью предоперационной подготовки.

Единственным методом лечения слоновости есть хирургический метод, основанный на правильном понимании патогенеза и учете необратимости патологоанатомических изменений при слоновости. Рациональный хирургический метод лечения слоновости прошел долгий путь исканий, который продолжается и в настоящее время.

Лисфранк предложил для создания оттока лимфы производить скарификацию кожи. Диффенбах предложил вырезать длинные овальные лоскуты кожи с подкожножировой клетчаткой, края раны сшивать. Этот метод долго применялся хирургами для лечения слоновости, однако он не привел к существенному улучшению процесса.

Радикальное удаление измененных тканей в несколько моментов с последующей пластикой перфорированным кожным лоскутом разрывает порочный круг, ликвидирует патологический субстрат, создает более благоприятные условия для лимфообращения через систему глубоких лимфатических сосудов, используя большую всасывательную способность мышц.

Предоперационная подготовка состоит из следующих мероприятий: строгий постельный режим с возвышенным положением конечности, ежедневные ванны для конечности, присыпание антисептиком глубоких складок кожи; за 2—3 дня до операцииантибиотики.

При обезболивании предпочтителен наркоз, удобна спинномозговая анестезия, иногда местная анестезия. Операция проводится при наложенном жгуте или под управляемой гипотонией. Операционное поле обрабатывают эфиром, спиртом и слабым раствором йодной настойки. Операция состоит в иссечении по возможности утолщенной, измененной подкожки, фасции с пластикой обнаженных мышц перфорированным кожным лоскутом.

Техника операции при слоновости

Разрез проводится по длиннику голени или бедра. При разрезе есть характерный хруст, отмечается значительное истечение лимфы и кровотечение. Препарируют кожные лоскуты. При этом на кожном лоскуте следует оставлять минимальное количество подкожножировой клетчатки толщиной не более 0,5 см. Оставление более толстого слоя подкожножировой клетчатки может привести в последующем к рецидиву. Скелетирование кожи опасно из-за некроза лоскутов. После того как лоскуты отделены на размер полуокружности конечности, производят гемостаз по краю кожного разреза. Затем рассекают фасцию до мышц, удаляют на всем протяжении с измененной клетчаткой. Толщина фасции иногда доходит до 1 см, она трудно отделяется. Внутренняя поверхность фасции гладкая, легко отходит от мышц. Производят тщательный гемостаз. Избыток кожи отсекают острым скальпелем, предварительно соразмерив с поверхностью обнаженных мышц, которые укрывают без особого натяжения лоскутов. На кожных лоскутах наносят сквозные насечки, после чего рану зашивают.

Поскольку при слоновости необходимо удалить измененную клетчатку, фасцию по всей голени, а в запущенных случаях и бедра, такие операции повторяют на других участках с интервалом в 3 месяца. В запущенных случаях приходится делать до 4—5 операций. Во время операции при слоновости помнят об опасных зонах, чтобы не повредить важных образований, к которым относится n. peroneus superficialis. Необходимо также осторожно препаровать фасцию голеностопного сустава на передней его поверхности, чтобы не пересечь ligamentum cruciatum. Следует быть осторожным в местах, где близко к фасции подходят артериальные стволы, не проводить разреза очень близко к коленному суставу.

Нужно также помнить, что операция сопровождается довольно обильным венозным кровотечением, что требует много зажимов. Применение управляемой гипотонии уменьшает кровотечение и облегчает операцию.

Некоторые зарубежные хирурги рекомендуют предварительно провести поясничную симпатэктомию, а затем уже выполнить радикальную операцию. Симпатэктомия, по их мнению, приводит к улучшению циркуляции лимфы, ликвидирует спазм сосудов, способствует раскрытию коллатералей; благодаря улучшению кровообращения в конечности уменьшается опасность некроза отпрепарованных кожных лоскутов.

После операции при слоновости

В послеоперационном периоде слоновости соблюдают постельный режим не менее 3 недель. Ноге придают возвышенное положение. Назначают наркотики в течение первых 3 дней, пенициллинотерапию. Перевязки в первые дни после операции проводят ежедневно, так как наблюдается лимфорея. Швы снимают на 12-й, 14-й день. Вставать разрешают через 3 недели. После выписки необходимо освобождение от работы на 4—6 месяцев. С целью профилактики рецидива рекомендуют ношение эластического чулка.

Потеря чувствительности кожи, возникающая из-за того, что при иссечении подкожной клетчатки, фасции пересекают и удаляют чувствительные кожные нервы, восстанавливается полностью через год.

Осложнения наблюдаются в виде частичного некроза кожных лоскутов, подкожной гематомы, лимфореи, повреждения n. peroneus superficialis.

Ближайшие результаты операции хорошие. Некрозы кожи и трофические расстройства встречаются редко, при строгом соблюдении необходимых технических условий их можно полностью избежать. Нарушения движений конечности после операции не наблюдается. Потеря чувствительности кожи является временной, она восстанавливается через 6—12 месяцев. Конфигурация конечности приобретает правильную форму. Выздоровление длительное. Имеются наблюдения с хорошим результатом, проверенные через 5 лет.

К ампутации конечности при слоновости следует прибегать как к самому крайнему средству в крайне запущенных случаях и при значительных трофических расстройствах.

Лечение слоновости мошонки

При слоновости мошонки, прежде чем приступить к операции, необходимо иметь ясный план того, как создать новое ложе для яичек. Если есть малоизмененные участки кожи мошонки, чаще у ее корня, из которых можно выкроить лоскут, то это — хороший выход из положения; если это сделать не представляется возможным, то прибегают к кожной пластике, взяв лоскуты с бедра, живота. Операцию начинают с обнажения яичек, семенного канатика через боковые разрезы мошонки. Затем их укрывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе, и приступают к выкраиванию, если представляется возможным, кожных лоскутов из боковых поверхностей мошонки. Мошонку удаляют, помня о том, что при этом имеется опасность повреждения уретры. Из кожных лоскутов формируют мошонку, куда и помещают яички.

Лечение слоновости полового члена

При слоновости полового члена наилучшей операцией является удаление пораженной части препуциального мешка с последующей пластикой кавернозных тел (в большинстве случаев остаются непораженными), здоровой кожей мошонки, бедра или живота. Если кожа ближайших областей поражена, прибегают к пластике мигрирующим филатовским лоскутом, который должен быть подготовлен заранее. Операции типа Ланца, Оппеля с погружением лоскутов под белочную оболочку в кавернозные тела, а также типа Конделиона с вырезыванием окошек в фасции и белочной оболочке пещеристых тел не дают хорошего результата.

Предложение Янсена лечить слоновость полового члена дренированием пересаженным кусочком вены, проведенной в подкожный канал от крайней плоти на переднюю брюшную стенку, является сложным. Кроме того, эта и другие подобные пластические операции не могут ликвидировать стойкие и глубокие фиброзные поражения тканей препуциального мешка.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>