медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Полипоз кишечника

Различные типы полипоза кишечника относят к одной из трех групп: доброкачественный, предраковый и злокачественный. Полипы могут возникать в любом возрасте, проявляться различными симптомами или протекать бессимптомно.

Патофизиология и патогенез

Гиперпластический полипоз кишечника являются частой формой доброкачественных полипов. Они протекают бессимптомно, и хотя их часто выявляют наряду с другими полипами, считается, что они не повышают риск возникновения у пациента аденомы или рака. В связи с этим наличие одних лишь гиперпластических полипов не требует усиленного наблюдения. Такие полипы редко достигают размера больше нескольких миллиметров, их морфологическую структуру можно подтвердить при помощи биопсии, в противном случае или же можно их коагулируют.

Ювенильные полипы, являющиеся доброкачественными гамартомами, обычно выявляются у пациентов младше 10 лет. Они часто проявляются ректальным кровотечением, при этом выявляют больше одного полипа. Все, что требуется таким пациентам, – эндоскопическое удаление полипов. Пациенты не нуждаются в дальнейшем наблюдении.

Злокачественные полипы, по сути, являются раком, для лечения выполняют резекцию кишки, за исключением полипов, полностью удаленных трансанально, или полипов на ножке с озлокачествлением на верхушке при отсутствии лимфоваскулярной инвазии или прорастания в ножку. Такие пациенты нуждаются в наблюдении (эндоскопические исследования).

Классификацию полипов, осложненных раком, предложил Хаггит:

Неинвазивная карцинома с ростом в пределах слизистой.

  • 1 уровень – инвазия в подслизистую основу верхушки полипа.
  • 2 уровень – инвазия в перешеек.
  • 3 уровень – инвазия в ножку.
  • 4 уровень – инвазия в подслизистую основу стенки кишки.

Только инвазия 4-го уровня связана с вовлечением лимфатических узлов, что происходит примерно у 10% пациентов. Кикучи уточнил классификацию плоских полипов, предложив деление на классы Sm1, Sm2 и Sm3. Sm1 подразумевает инвазию в пределах верхней трети подслизистой основы, Sm2 – до средней трети подслизистой основы, а Sm3 – инвазию всей подслизистой основы. Значительный риск метастазирования в лимфатические узлы имеют только полипы класса Sm3 (>20%).

Семейный аденоматозный полипоз кишечника – наследственное заболевание, передается по аутосомно-доминантному типу, характерно образованием сотен полипов в толстой кишке. Эти полипы считаются озлокачествляющимися аденомами, которые возникают в любом возрасте, причем у двух третей пациентов, при появлении симптоматики, выявляют рак. Всех членов семьи, подверженных такому заболеванию, необходимо с раннего возраста обследовать эндоскопически, чтобы избежать развития рака за счет раннего хирургического лечения. Без лечения к 40 годам рак развивается практически у 100% пациентов с семейным аденоматозным полипозом кишечника. Скрининговую колоноскопию пациентов, подверженных семейному аденоматозному полипозу, необходимо начинать с возраста младше 20 лет. У этих пациентов также имеется риск развития аденом тонкой кишки, так что для установления диагноза и лечения наряду с колоноскопией выполняют эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Генетическим вариантом семейного аденоматозного полипоза служит синдром Гарднера, который кроме полипов толстой кишки включает десмоидные опухоли, доброкачественные опухоли костей, кожи, в том числе липомы, опухолевое поражение других мягких тканей, а также избыточное количество зубов.

Симптомы полипоза кишечника

Первыми проявлениями у пациентов при наличии полипоза кишечника обычно являются ректальные кровотечения. Может встречаться также обструкция полипом просвета, выпадение полипа через задний проход, изменение частоты стула или повышенная продукция слизи. Некоторые ворсинчатые аденомы за счет высокой скорости секреции могут приводить, хотя и редко, к дегидратации и гипокалиемии. Однако большая часть полипов протекает бессимптомно и впервые выявляется при плановом эндоскопическом исследовании.

Дифференциальная диагностика

При ирригографии иногда за полипоз кишечника могут быть приняты остатки каловых масс. Наилучшим способом исследования при этом считается колоноскопия. Дифференцировать различные виды полипоза кишечника можно при эксцизионной биопсии, выполняемой во время эндоскопического исследования или при тканевой биопсии участка, если полип слишком велик для его полного удаления. Псевдополипы чаще всего выявляются при язвенном колите. Они не являются истинными полипами, а представляют собой островки жизнеспособной слизистой, окруженной бесслизистыми участками.

Обследование при полипозе кишечника

При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие симптомов, а также семейный анамнез полипов или рака. Часто у пациентов с полипами при физикальном исследовании не выявляется никаких отклонений. Если полипоз кишечника определяется при пальцевом ректальном исследовании, необходимо отметить его размер, консистенцию, расположение и наличие фиксации к окружающим тканям.

Лабораторные, инструментальные исследования

При наличии кровотечения в анамнезе единственным необходимым анализом считают общий анализ крови. Определение электролитов проводят в случае подозрения на наличие секреторного полипа. При анамнезе нарушений свертывающей системы выполняют коагулограмму.

При больших полипах прямой кишки может оказаться полезным аноректальное ультразвуковое исследование для выявления злокачественной инвазии. Для полипов толстой кишки нет необходимости в проведении других инструментальных исследований.

Лечение полипоза кишечника

Наблюдение

Аденомы считаются предраковыми полипами и подлежат удалению. Маленькие гиперпластические полипы могут быть оставлены без последствий, однако необходимо быть уверенным что это не аденома, а без полипэктомии это не всегда возможно.

Консервативное лечение

Для полипоза кишечника нет приемлемого терапевтического лечения. В ряде исследований указывается, что при лечении пациентов с семейным аденоматозным полипозом отмечается уменьшение полипов на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако эти работы пока носят экспериментальный характер.

Хирургическое лечение полипоза кишечника

Большую часть полипов можно удалить через колоноскоп с помощью петли или щипцов для биопсии. Изучение формы полипа имеет большое значение для оценки его гистологии и для выявления рака. Полипы, слишком большие для удаления при колоноскопии, требуют открытого хирургического удаления. Полипоз кишечника с признаками инвазивного рака (Хаггит, уровень 4, Кикучи, класс Sm3) также нуждаются в открытой хирургической операции, за исключением случаев полипов на ножке при отсутствии лимфососудистой инвазии или если инвазия ограничивается ножкой.

Лапароскопическая резекция толстой кишки – прекрасная альтернатива для полипов, которые слишком велики для колоноскопического удаления. Лапароскопическая резекция по сравнению с открытой в целом занимает больше времени, однако после нее пациенты быстрее восстанавливаются и имеют менее выраженный болевой синдром. При лапароскопии иногда сложно выявить локализацию полипоза кишечника, поэтому может потребоваться прокрасить его во время интраоперационной или предоперационной колоноскопии. Менее травматична операция при полипозе кишечника, заключающаася мобилизации части толстой кишки с полипом и выполнение маленького разреза кишки (колотомии). Через этот разрез производят удаление полипа, а сам разрез ушивают. Однако колотомию с полипэктомией нельзя использовать при потенциально злокачественном полипозе кишечника, поскольку такая операция ухудшает прогноз. В таких случаях необходимо выполнять стандартную резекцию кишки.

Пациенты с семейным аденоматозным полипозом кишечника и синдромом Гарднера в конечном итоге нуждаются в проктоколэктомии в связи с неизбежным возникновением рака. В последнее время таким пациентам сначала выполняют субтотальную колэктомию с наложением илиоректального анастомоза, стремясь как можно дольше воздерживаться от выведения постоянной илеостомы. Толстую кишку удаляют, если полипоз не поддаются эндоскопическому удалению. Однако, с внедрением илеоанальных анастомозов с формированием резервуара, такие пациенты стали чаще подвергаться этой операции с превентивной целью, чтобы избежать риска возникновения рака и последующей повторной операции.

Осложнения лечения и операции

При грубом проведении колоноскопии риск перфорации составляет от 0,05 до 0,5%. Хотя, в некоторых случаях при немедленной диагностике перфорацию можно устранить путем назогастральной интубации и внутривенного назначения антибиотиков, обычно все-таки требуется хирургическое вмешательство. Кровотечение из места полипэктомии обычно может быть остановлено при помощи прижигания через колоноскоп. Лапароскопическая и открытая резекция по поводу доброкачественных полипов несет риск кровотечения, инфекционных осложнений, недостаточности анастомоза, а также повреждения мочеточника, тонкой кишки или селезенки.

Исходы и прогноз при полипозе кишечника

Гиперпластические полипы и гамартомы не требуют дальнейшего наблюдения. При единичной аденоме повторную колоноскопию выполняют через 3 года и через 5 лет. При наличии больших или множественных аденом необходимо осмотреть пациента через 1-2 года. Если есть подозрение в неполном удалении полипоза кишечника, повторное наблюдение необходимо проводить в более ранние сроки.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"