медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Панкреатит поджелудочной железы

Панкреатит поджелудочной железы является распространенным потенциально смертельным заболеванием, характеризующимся различными видами воспаления железы. При наиболее тяжелом течении наблюдается панкреонекроз, местная деструкция тканей и выраженная системная реакция. Тяжесть заболевания зачастую удается оценить уже в самом его начале.

Причины панкреатита поджелудочной железы

Многие этиопатогенетические механизмы острого панкреатита до сих пор остаются невыясненными. Во всем мире основными причинами развития панкреатита поджелудочной железы, занимающими в этиологической структуре данного заболевания около 80%, являются алкоголизм и холелитиаз. Острый алкогольный панкреатит обычно развивается после не менее 5-7 лет регулярного злоупотребления этанолом. Лишь у небольшого числа страдающих алкоголизмом острый панкреатит имеет многофакторную природу. Конкременты в желчном протоке (холедохолитиаз) могут инициировать острый панкреатит вследствие их прохождения по пути в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди. Это происходит, по крайней мере, теоретически, ввиду временной закупорки панкреатического протока. Другой возможной причиной является провоцирование желчными конкрементами рефлюкса желчи в панкреатический проток. Точные же причины, как и при алкогольном остром панкреатите, остаются невыясненными. Примерно в 10% наблюдений, несмотря на полное обследование, панкреатит поджелудочной железы считается идиопатическим. Среди других причин острого панкреатита следует выделить: прием лекарственных препаратов, оказывающих токсическое влияние на поджелудочную железу, вирусные инфекции (например, эпидемический паротит), гиперлипидемию, гиперпаратиреоз, травму, анатомические аномалии, обструкцию панкреатического протока опухолью или панкреатическим камнем, а также аутоиммунные процессы.

Патогенез – развитие болезни

Несмотря на множество известных причин панкреатита поджелудочной железы, все вторичные клеточные изменения, вне зависимости от этиологии, являются приблизительно одинаковыми и могут быть описаны в виде общей схемы. Ациноциты поджелудочной железы выделяют неактивные протеазы и другие неактивные и активные ферменты зимогенных гранул. В клетке они располагаются отдельно от лизосом, содержащих вещества, способные активировать трипсин. Вскоре после воздействия факторов, способствующего развитию острого панкреатита, происходит блокирование внеклеточного высвобождения ферментов (экзоцитоза). При этом трипсин начинает активироваться внутри клетки вследствие исчезновения пространственного разделения зимогенных гранул и лизосом, содержимое этих двух компонентов приходит в соприкосновение. Лизосомальные молекулы, особенно катепсин B, приводят к активации трипсиногена. После этого активный трипсин катализирует внутриклеточную активацию других пищеварительных проферментов. Активированные ферменты повреждают ациноцит и его мембрану, высвобождаясь при этом в забрюшинную клетчатку, брюшную полость и системный кровоток.

Локальное повреждение поджелудочной железы сопровождается притоком лейкоцитов и макрофагов, которые вместе с клетками самой железы высвобождают огромное количество медиаторов воспаления и системного воспалительного ответа. Вазоконстрикция, которая может привести к ишемии поджелудочной железы, является признаком тяжелого панкреатита и способствует развитию панкреонекроза. Среди всех выделяющихся медиаторов особый интерес представляют фактор некроза опухолей (ФНО), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор активации тромбоцитов. Своевременное подавление высвобождения и действия этих медиаторов должно уменьшать степень деструкции поджелудочной железы и окружающих ее тканей, а также облегчать системные эффекты панкреатита, такие как гипотония, дыхательная и/или почечная недостаточность.

Симптомы панкреатита поджелудочной железы

Основным симптомом панкреатита является сильная постоянная боль в эпигастрии. Она появляется быстро, но не так внезапно, как боль при перфоративной дуоденальной язве. Боль часто иррадиирует в спину и может частично уменьшаться в положении сидя, при наклоне вперед или в положении эмбриона. Почти всегда наблюдаются тошнота и рвота. Данные симптомы заставляют большинство пациентов обратиться за помощью в течение от 6 до 12 ч с момента развития острого панкреатита, хотя в состоянии опьянения обращение за медицинской помощью обычно бывает несколько отсроченным. Пациент выглядит тяжелобольным, на что указывают тахикардия и гипотония. Живот обычно бывает напряженным, болезненным, что определяют при пальпации в эпигастрии.

Диагностика панкреатита

Самым простым лабораторным исследованием, позволяющим предположить наличие панкреатита поджелудочной железы, является повышение уровня амилазы в сыворотке. Острое повреждение ациноцитов приводит к быстрому повышению уровня сывороточной амилазы. Здоровые почки эффективно выводят амилазу, поэтому уровень амилазы в сыворотке может вернуться к норме на 3-4-е сутки после приступа. К гиперамилаземии могут привести многие острые заболевания органов брюшной полости, такие, например, как перфоративная дуоденальная язва. Однако при этом уровень амилазы редко достигает таких цифр, как при остром панкреатите. Тяжесть панкреатита не коррелирует со степенью повышения амилазы. У пациентов с острым билиарным панкреатитом даже при легком приступе обычно наблюдается очень выраженное повышение уровня амилазы. Причиной этому, по-видимому, является нормальное исходное состояние поджелудочной железы. При остром алкогольном панкреатите обычно наблюдается менее выраженное повышение уровня сывороточной амилазы, особенно во время второго и последующих приступов. Определение уровня сывороточной липазы является не менее чувствительным, а иногда и более специфичным маркером острого панкреатита, чем повышенный уровень амилазы сыворотки. При этом повышение уровня липазы в сыворотке сохраняется на 1-2 дня дольше, чем уровня амилазы. Таким образом, у пациентов, поступивших на 2-3 сутки после приступа панкреатита поджелудочной железы, все еще может сохраняться повышенный уровень липазы.

Выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости обычно позволяет исключить другие острые состояния, такие как перфоративная пептическая язва или механическая тонкокишечная непроходимость. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет выявить отек ткани поджелудочной железы, однако, вследствие наличия газа в кишечнике, являющегося акустическим барьером, данное исследование зачастую бывает неинформативным. Наибольшая польза УЗИ состоит в диагностике желчных конкрементов и определении диаметра желчного протока, при расширении которого можно предположить наличие холедохолитиаза. Компьютерная томография с контрастным усилением (зачастую не являющаяся необходимой) позволяет точно диагностировать острый панкреатит. Степень тяжести панкреатита поджелудочной железы и его прогноз могут коррелировать с изменениями поджелудочной железы и парапанкреатических тканей, выявляемыми при КТ. Наконец, при помощи КТ с внутривенным болюсным введением контрастного препарата можно точно установить участки некроза в поджелудочной железе. При этом происходит контрастирование жизнеспособной ткани поджелудочной железы без контрастирования некротизированных участков, что позволяет оценить объем повреждения.

Прогнозирование тяжести панкреатита

В 70-80% наблюдений острый панкреатит протекает в легкой форме с практически нулевой летальностью. Тяжелые формы острого панкреатита с развитием различного по локализации и протяженности некроза связаны со значительным риском осложнений и летальностью от 10 до 30%. Прогнозирование тяжести панкреатита в ранние сроки после госпитализации позволяет производить раннюю сортировку для проведения необходимой интенсивной терапии. До настоящего времени был разработан ряд систем оценки степени тяжести панкреатита, коррелирующей с его исходами. Наиболее известной из этих систем является система, разработанная Рэнсоном. В этой системе происходит оценка по 11 «критериям», 5 из которых определяют на момент поступления, а 6 остальных – через 48 ч после поступления. Результаты оценки коррелируют с тяжестью, риском осложнений. При определении у пациента 2 и менее прогностических критериев тяжесть заболевания оценивают как легкую; при определении от 3 до 6 критериев соответственно увеличивается тяжесть заболевания и вероятность летального исхода; при определении у пациента 7 и более критериев вероятность благоприятного исхода чрезвычайно мала. Преимуществами прогностической шкалы Рэнсона являются хорошая клиническая корреляция и простой, повсеместно доступный набор данных; основным ее недостатком является окончательное определение прогноза лишь через 48 ч после госпитализации. Состояние поджелудочной железы и парапанкреатической ткани при КТ брюшной полости также может коррелировать с клиническим исходом заболевания. Наличие одного лишь отека поджелудочной железы прогнозирует неосложненное течение, в то время как тяжесть заболевания и инфекционные осложнения коррелируют с количеством выявляемой парапанкреатической жидкости. В дальнейшем для прогнозирования тяжести панкреатита можно будет использовать маркеры некроза в сыворотке или моче.

Лечение панкреатита поджелудочной железы

Лечение панкреатита средней тяжести

В случае диагностики по клиническим критериям и уровням сывороточной амилазы и/или липазы умеренного панкреатита, нет необходимости в выполнении подтверждающей КТ. Хотя в таких случаях выздоровление обычно наступает без специального лечения, все пациенты с острым панкреатитом должны быть госпитализированы, поскольку не всегда можно прогнозировать внезапное ухудшение состояния. Лечение состоит в прекращении перорального питания при панкреатите поджелудочной железы, регидратации посредством внутривенного введения кристаллоидов и, в случае необходимости, адекватном обезболивании. Всегда следует проводить профилактику тромбоза глубоких вен подкожным введением низких доз гепарина или обеспечения компрессии икроножных мышц. У пациентов, страдающих алкоголизмом, следует оценить риск развития синдрома отмены алкоголя. Лабораторное исследование при поступлении должно включать либо определение газового состава артериальной крови, либо определение сатурации при пульсоксиметрии. Расширение меню при панкреатите поджелудочной железы, то есть пероральный прием жидкости, возобновляют тогда, когда живот становится мягким и безболезненным, что обычно коррелирует с нормализацией уровня амилазы в сыворотке. Если прием жидкости не усиливает приступ, постепенно можно назначать диету при панкреатите поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование выполняют всем пациентам, даже страдающим алкоголизмом, поскольку у них также могут образовываться желчные конкременты. Назогастральная аспирация и прием препаратов, снижающих желудочную секрецию, назначаются редко.

Лечение тяжелого панкреатита

Тяжелый острый панкреатит обычно бывает очевиден уже при первоначальной клинической оценке; в противном случае данную ситуацию можно диагностировать в первые 24-48 ч. Ранняя летальность при тяжелом течении острого панкреатита обусловлена сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью. Лечение таких пациентов проводится в интенсивной терапии под постоянным наблюдением с определением диуреза, центрального венозного и артериального давления, проведением кардиомониторинга и постоянной пульсоксиметрии. Постоянная и продолжающаяся потеря внутрисосудистого объема происходит вследствие секвестрации жидкости в забрюшинной клетчатке, а также из-за диффузного увеличения проницаемости капилляров, приводящего к генерализованным отекам. Поддержание внутрисосудистого объема проводится посредством инфузии кристаллоидов, с целью поддержания адекватной перфузии тканей. Сразу же после адекватного возмещения внутрисосудистого объема используется инотропная поддержка сердечной деятельности. Для поддержания адекватной кислородотранспортной способности крови может использоваться переливание эритроцитарной массы. В первые 24 ч зачастую наступает резкое ухудшение дыхательной функции, требующее эндотрахеальной интубации и вентиляционной поддержки. Обезболивание и седация проводят с целью профилактики образования стрессовых язв.

На сегодняшний день ни какая фармакотерапия не приводит к выраженному облегчению тяжести панкреатита поджелудочной железы или снижению риска развития системных осложнений. Ни октреотид, аналог соматостатина, подавляющий экзокринную секрецию поджелудочной железы, ни различные ингибиторы протеаз не снижают летальность при данном заболевании. Новые лекарственные препараты от панкреатита поджелудочной железы, направленные на блокаду медиаторов панкреатического и системного воспалительного ответа, теоретически должны улучшать исходы острого панкреатита поджелудочной железы, особенно при введении в очень ранние сроки после заболевания. Один из таких препаратов, антагонист ФАТ под названием лексипафант Ψ, подавал надежды во время начальных лабораторных исследований, однако его эффективность до сих пор не была доказана в клинических испытаниях. Поскольку панкреатогенный экссудат содержит активированные пищеварительные ферменты и другие вазоактивные медиаторы воспаления, перитонеальный диализ должен улучшать состояние пациентов с тяжелым острым панкреатитом. В ряде клинических испытаний сообщается, что данный метод лечения приводил к снижению частоты развития сердечно-сосудистого коллапса, хотя общая летальность, главным образом связанная с поздними инфекционными осложнениями, не изменилась. Хотя перитонеальный диализ на сегодняшний день не имеет широкого распространения, он все еще играет роль в лечении пациентов, у которых опасное для жизни ухудшение состояния не купируется при использовании других методов лечения. Наконец, выполнение операции практически не играет роли в раннем течении тяжелого панкреатита поджелудочной железы, за исключением необходимости исключения другой причины острого живота.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"