Метилмалоновая ацидемия

В превращении D-метилмалоновой кислоты в янтарную участвуют два фермента: метилмалонил-КоА-рацемаза (об­разующая L-изомер) и метилмалонил-КоА-мутаза, под действием которой L-метилмалоновая кислота превращается в янтарную. Недостаточность как мутазы, так и кофермента приводит к накопле­нию метилмалоновой кислоты и ее предшественни­ков в крови, моче – метилмалоновой ацидемии. Частота метилмалоновой ацидемии составля­ет 1:48000. Все дефекты, обусловливающие эту пато­логию, наследуются аутосомно-рецессивно.

Симптомы метилмалоновой аци­демии

Клинические проявления метилмалоновой аци­демии непостоянны. Крайне тяжелое состояние у новорожденных и полное отсутствие симптомов у взрослых могут наблюдаться при одинаковых нарушениях ферментативной активности и биохимических процес­сов. Заторможенность, трудности с кормлением, рвота, одышка (вследствие ацидоза) и гипотония, отмечаемые уже в первые дни жизни, без лечения быстро приводят к коме и смерти. У детей, пере­живших первый приступ, аналогичные обострения провоцируются в дальнейшем случайными инфек­циями или диетой с высоким содержанием белка. Гипотония мышц и трудности с кормлением обычно ц сохраняются и между приступами, ребенок плохо развивается. В ряде случаев снижение мышечного тонуса и задержка развития проявляются в более позднем возрасте. Описано и полное отсутствие клинических симптомов на фоне типичных биохи­мических сдвигов. Причина столь широкого разнообразия симптоматики остается неясной. Важно подчеркнуть, что, несмотря на повторные приступы, Умственное развитие детей и их IQ сохраняются в Норме независимо от природы ферментативной недостаточности.

Приступообразное течение метилмалоновой ацидемии и характерные для нее биохимические сдвиги легко принять за отравление этиленгликолем (антифризом), так как пик пропионовой кис­лоты при лабораторном анализе может быть оши­бочно принят за пик этиленгликоля.

Лабораторные исследования при метилмалоновой ацидемии дают кетоз, ацидоз, анемию, нейтропению, тромбоцитопе нию, гипергликемию, много метил­малоновой кислоты в крови, моче.

Диагноз метилмалоновой ацидемии подтверждают путем определения утилизации пропионата, активности мутазы в культуре фибробластов.

Лечение метилмалоновой ацидемии

Лечение острых приступов включает большие дозы витамина В12 (1 мг/сут). Хроническое лечение включает низкобелковую диету (1,0-1,5 г/кг/сут), карнитин (50-100 мг/кг/сут), витамин В12 (1 мг/сут для больных с нарушением метаболизма этого витами­на; дозу можно снижать, ориентируясь на клини­ческие показатели).

Частым осложнением длительной терапии таких больных является недоедание, связанное с плохим аппетитом. Поэтому уже в самом начале лечения следует подумать о насильственном кормлении (через назальный зонд или гастростому). Правиль­ный состав диеты и эффективность лечения нужно тщательно контролировать с помощью таких пока­зателей, как pH крови, содержание в ней аминокис­лот, концентрации метилмалоната в крови, моче и параметры роста. У одного больного наблюдался дефицит глутатиона, компенсируемый большими дозами аскорбиновой кислоты. Предпринимались также попытки пересадки печени или печени и поч­ки вместе.

Прогноз зависит от тяжести клинических симп­томов и развития осложнений. Основное осложнение метилмалоновой ацидемии в более позднем возрасте — это ХПН, требую­щая пересадки почки. Развитие ХПН наблюдалось у многих пациентов более старшего возраста и не зависело от генетической формы заболевания. В не­которых случаях диагностировали тубулоинтерстициальный нефрит, который считается главной при­чиной ХПН. Патогенез данного осложнения неясен.