Инсулинома (инсулома) — гормонсекретирующая (гормонально-активная) опухоль, происходящая из Р-клеток поджелудочной железы (Р-клеточная аденома) и сопровождающаяся избыточным выделением инсулина. Некоторые из указанных опухолей, помимо инсулина, продуцируют панкреатический полипептид, гастрин, глюкагон, соматостатин, 5-гидрокситриптамин, АКТГ.
Историческая справка. В 1902 г, Nicholls привел первое описание обнаруженной на аутопсии иисуломы. Walder и Wilder (1927) установили диагноз заболевания прижизненно. Grem (1929) впервые успешно удалил опухоль.
Распространенность. Инсулинома составляет 70 — 75 % гормонально-активных опухолей поджелудочной железы. Она наблюдается преимущественно у женщин в 50 — 60-летнем возрасте.
Патогенез инсулиномы. Избыточная продукция инсулина опухолью клеток поджелудочной железы приводит к падению интенсивности гликогенолиза, увеличению образования гликогена. Возникающая гипогликемия сопровождается нарушением поглощения клетками, прежде всего ЦНС, сердца, скелетных мышц, кислорода. В них развиваются гипоксия и функциональные нарушения. При уменьшении уровня сахара в крови ниже 50 — 35 % больной теряет сознание. Одновременно гипогликемия сопровождается возбуждением симпатической нервной системы, повышением синтеза адреналина, норадреналина, глюкагона, глюкокортикоидов, АКТГ, СТГ. В случае длительного существования гипоксии функциональные изменения в органах сменяются органическими.
Патологическая анатомия инсулиномы. В 80 — 95 % случаев инсулиномы локализуются в поджелудочной железе или ее эктопированных участках. Чаще они представлены солитарными узлами диаметром 1 — 2 см (90 %), реже диффузной гиперплазией островков (6 %).
Симптомы инсулиномы
Выраженность проявлений инсулиномы, т. е. гипогликемии, зависит от степени снижения уровня сахара в крови — от головной боли, слабости, утомляемости, расстройства зрения до потери сознания, возбуждения, судорог, афазии. В начале приступа больные бледны, возбуждены, покрыты холодным липким потом. Пульс учащен. При развитии комы появляется брадикардия, снижается АД. Дыхание становится поверхностным. Зрачки суживаются и не реагируют на свет. Роговичные рефлексы не вызываются. Снижается температура тела. Возникает гипорефлексия. Иногда гликогликемическая кома развивается без продромальных проявлений.
Диагностика инсулиномы
В пользу инсулиномы свидетельствует наличие триады Whipple. Она включает: 1) клиническую картину гипогликемии; 2) снижение уровня сахара в крови при появлении симптомов гипогликемии до 2,77 ммоль/л; 3) купирование гипогликемии внутривенным или пероральным приемом глюкозы (20 — 50 мл 20 — 40 % раствора глюкозы).
Диагноз подтверждается проведением специальных тестов:
? при 12 — 24 ч голодании (допускается прием черного кофе или чая) концентрация глюкозы в крови больных инсулиномой снижается до субнормальных цифр;
? тест с толбутамидом; внутривенное введение в течение 2 мин 1 г толбутамида (бутамида) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида приводит к резкому падению уровня глюкозы в крови и развитию гипогликемии. Содержание сахара определяется через каждые 20 мин. Его уровень максимально снижен (почти 50 % исходного) во второй пробе;
? определение иммуннореактивного инсулина в крови и соотношения глюкоза — инсулин: при инсулиноме отмечается сдвиг глюкозо-инсулинового коэффициента в пользу инсулина.
Локализация опухоли, ее размеры до операции уточняются по результатам УЗИ и сканирования поджелудочной железы, КТ, селективной ангиографии по Сельдингеру, МРТ. Для топической диагностики инсулином используется чрескожно- чреспеченочная катетеризация ветвей воротной вены с определением уровня инсулина в полученных пробах крови. Диагностическая ценность метода повышается при селективной катетеризации устьев панкреатических вен, что сокращает площадь возможной локализации опухоли. Во время операции инсулинома может быть обнаружена на основании данных пальпации и интраоперационного УЗИ.
Дифференциальная диагностика инсулиномы. Проводится с поздним демпинг-синдромом, опухолью или функциональной недостаточностью надпочечников, циррозом печени и гепатитом, недостаточностью питания (anorexia nervosa).
В анамнезе у больных с поздним демпинг-синдромом есть указания о перенесенной операции на желудке по поводу язвенной болезни. Приступы гипогликемии до операции не наблюдаются.
При циррозе и гепатите гипергликемия развивается на фоне морфофункционального поражения печени, что подтверждается соответствующими методами обследования. Гипогликемия, обусловленная недостаточностью питания, исчезает после его нормализации.
Лечение инсулиномы
Основным методом лечения является хирургическое удаление инсулиномы. При инсулиномах хвоста и тела поджелудочной железы показано выполнение левосторонней резекции поджелудочной железы. Инсулинома головки поджелудочной железы удаляется путем энуклеации узлов или дуоденопанкреатэктомии.
Консервативное лечение инсулиномы малоэффективно. Оно проводится при невозможности выполнения операции ввиду тяжести сопутствующих заболеваний. Комплекс консервативных мероприятий включает прежде всего диетотерапию. Пациенты получают богатую углеводами пищу, прием которой увязывается со временем суток, характером выполняемых нагрузок. Используются препараты, подавляющие секрецию инсулина: глюкагон, соматостатин, диазоксид, глюкокортикоиды, Р-адреноблокаторы (анаприлин). При злокачественной инсулиноме используется антибиотик стрептозоцин. Острые кризы купируются введением глюкозы (внутривенно 100 мл или больше 25 % раствора), адреналина (внутривенно 0,5 мл раствора 1:1000), глюкагона (подкожно, внутримышечно, внутривенно 1 — 5 мг).