медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (иммунная) похожа на аутоиммунную гемолитическую анемию, поскольку связана с продукцией IgG-аутоантител, которые специфично связываются с белками на поверхности клеток крови в периферическом кровотоке.

Как возникает заболевание? Патогенез

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре антитела направлены в основном против эпитопов гликопротеинов IIb/IIIa мембраны тромбоцитов. Селезенка – одно из мест образования антитромбоцитарных IgG-антител. Более того, за разрушение тромбоцитов, несущих IgG, отвечает ретикулоэндотелиальная система, а селезенка служит основным местом их секвестрации.

Факторы, вызывающие продукцию аутоантител, неизвестны. К моменту клинических проявлений заболевания у большинства пациентов имеются антитела против ряда гликопротеинов мембраны тромбоцитов. Гликопротеины IIb/IIIa распознаются антителами, тогда как антитела, распознающие комплекс гликопротеин Ib/IX, на этой стадии не образуются. Покрытые антителами тромбоциты связываются антигенпредставляющими клетками (макрофагами или дендритическими клетками) через Fcg-рецепторы, а затем включаются в клетку, где и происходит их деградация. Антигенпредставляющие клетки не только разрушают гликопротеин IIb/IIIa, усиливая таким образом первичный иммунный ответ, но еще могут создавать скрытые эпитопы из других тромбоцитарных гликопротеинов. Активированные антигенпредставляющие клетки представляют эти новые пептиды на клеточной поверхности совместно с ко-стимуляторами (представленными частично взаимодействием между CD154 и CD40) и важными цитокинами, которые содействуют пролиферации инициированных CD4-положительных Т-клеточных клонов (Т-клеточный клон 1). В-клеточные иммуноглобулиновые рецепторы, которые распознают дополнительные тромбоцитарные антигены (В-клеточный клон 2), таким образом также усиливают пролиферацию и синтез антигликопротеин Ib/IX антител (зеленые) в добавок к амплификации продукции антигликопротеин IIb/IIIa антител В-клеточным клоном 1.

Симптомы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Ежегодно регистрируется около 15 000 вновь заболевших идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Это диагноз исключения, при этом заболевании не существует конкретных подтверждающих анализов. Указанное состояние выделяют при низком числе тромбоцитов, нормальных показателях костного мозга и при отсутствии других причин для тромбоцитопении. Дифференциальную диагностику проводят с лекарственнозависимой (например, гепаринзависимой) тромбоцитопенией, миелодиспластическим синдромом, наследственной тромбоцитопенией (у детей), лимфопролиферативными заболеваниями и другими аутоиммунными заболеваниями. Хотя иммунная тромбоцитопения – обычно идиопатическое состояние, она может также быть связана с системными заболеваниями, например с волчанкой.

Сложно оценить достоверность анамнеза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, однако при отсутствии лечения летальность, по-видимому, достигает 4%. Погибают обычно пожилые пациенты с глубокой депрессией уровня тромбоцитов. У взрослых иммунная тромбоцитопения обычно имеет вялое хроническое течение, что служит причиной большей части возникающих дискуссий. Наоборот, иммунная тромбоцитопения у детей классически протекает остро и тяжело, однако в большинстве наблюдений происходит спонтанное устойчивое выздоровление. В педиатрической практике заболеванию подвержены оба пола, тогда как у взрослых около 70% пациентов с иммунной тромбоцитопенией составляют женщины.

Проявления идиопатической тромбоцитопенической пурпуры зависит от степени тромбоцитопении. При числе тромбоцитов более 50 000/мм3 заболевание обычно протекает бессимптомно и не требует лечения. У пациентов, имеющих число тромбоцитов между 30 000/мм3 и 50 000/мм3, легко образуются кровоподтеки при малейшей травме, тогда как спонтанное образование кровоподтеков (например, пурпура) или продолжительные кровотечения при травме происходят при числе тромбоцитов от 10 000/мм3 до 30 000/мм3. Спонтанные кровотечения из слизистых (например, носовые или желудочно-кишечные кровотечения) могут развиваться при уровне тромбоцитов менее 10 000/мм3, при этом у пациентов есть риск кровоизлияний в центральной нервной системе. Однако даже наиболее тяжелая тромбоцитопения обычно не приводит к массивному кровотечению.

Диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Обследование при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре включает исследование мазка периферической крови; при изучении биоптата костного мозга выявляют нормальное или повышенное число мегакариоцитов. Если планируется спленэктомия, или для исключения миелодиспластического синдрома у пациентов старше 60 лет, необходимо произвести аспирационную биопсию костного мозга. Определение антитромбоцитарных антител в повседневной практике обычно не производят, но назначают обследование на ВИЧ при наличии факторов риска. Сцинтиграфию печени и селезенки оставляют методами резерва для выявления добавочной селезенки при иммунной тромбоцитопении, устойчивой к спленэктомии.

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Терапия первой линии при иммунной тромбоцитопении включает применение глюкокортикоидов, обычно назначаемых в виде преднизолона 1 мг/кг/сутки. Хотя полной ремиссии на фоне курса глюкокортикоидов достигают за 4 недели, продолжительную ремиссию при этом достигают лишь у 20% взрослых. Лечение активной формы с тяжелыми кровотечениями проводят с помощью комбинации глюкокортикоидов, внутривенного введения иммуноглобулина и анти-RhD иммуноглобулина. Переливание тромбоцитов в качестве крайней меры проводят при тяжелых кровотечениях, однако антитромбоцитарные антитела снижают эффективность такого переливания.

Если пациент невосприимчив к лечению глюкокортикоидными препаратами или не переносит их, следующим методом лечения служит спленэктомия, которая может приводить к полному излечению от иммунной тромбоцитопении у 70-80% пациентов. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – самое частое гематологическое заболевание, при котором выполняют спленэктомию. Во время операции хирурги должны проводить тщательный осмотр и поиск добавочной селезенки, осторожно держать селезенку во избежание оставления следов жизнеспособной ткани. Для поддержания уровня тромбоцитов перед операцией может быть использовано применение глюкокортикоидов и внутривенное введение иммуноглобулина. Ряд исследователей полагают, что вероятность успеха спленэктомии связана с четким соблюдением этих мер. Однако другие связывают лучшие результаты спленэктомии с более молодым возрастом и более высоким числом тромбоцитов.

Персистирование или рецидив идиопатической тромбоцитопенической пурпуры после спленэктомии остается дискуссионным вопросом. Эта ситуация может подразумевать наличие остаточной селезеночной ткани (например, добавочная селезенка), персистирование антитромбоцитарных антител с разрушением тромбоцитов где-либо еще в ретикулоэндотелиальной системе или первоначально ошибочный диагноз. Если имеется функционирующая селезеночная ткань, в мазке периферической крови не выявляют тельца Хоуэлла-Жолли. Сцинтиграфия печени и селезенки (с тромбоцитами, меченными 111In или эритроцитами, меченными 99mTe-пертехнетатом), включая интраоперационное сканирование, имеет большое значение для выявления добавочной селезенки, которая может обусловливать от 10 до 40% рецидивов идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Удаление добавочной селезенки позволяет контролировать рецидив иммунной тромбоцитопении у 2/3 пациентов. При отсутствии потенциально удалимой селезеночной ткани лечение рецидива иммунной тромбоцитопении обычно включает применение глюкокортикоидов, анти-RhD иммуноглобулина и внутривенное введение g-глобулина, хотя последнее обходится особенно дорого и в настоящее время имеет ограниченное применение. Кроме того, возможно применение азатиоприна, циклофосфамида, колхицина, винкристина, винбластина, даназола и плазмафереза, однако устойчивая ремиссия при использовании указанных методов достигается нечасто. Если уровень тромбоцитов превышает 30 000/мм3 и при этом не развивается кровотечение, бывает достаточно наблюдения за пациентом. Безусловно, в указанной нами ситуации необходимо рассмотреть альтернативные диагнозы.

Редкие случаи болезни

Тромбоцитопению выявляют у ВИЧ-инфицированных с частотой от 5 до 15%, включая иммунную тромбоцитопению, которая имеет частоту около 65 наблюдений на 10 000 пациентов. Хотя патофизиология процесса, по-видимому, такая же, как при обычной иммунной тромбоцитопении, наш опыт подсказывает, что размер селезенки при иммунной тромбоцитопении, связанной с ВИЧ, обычно больше. Первичная терапия идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у таких пациентов включает назначение антиретровирусных препаратов, анти-RhD иммуноглобулина и внутривенное введение иммуноглобулина. При неэффективности этих назначений показана спленэктомия, которая переносится достаточно хорошо. Частота выздоровления при этом сопоставима с частотой при обычной иммунной тромбоцитопении. Отсутствие селезенки, по-видимому, не оказывает влияния на продолжительность жизни пациентов или скорость развития идиопатической тромбоцитопенической пурпуры до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Редкий синдром тромботической тромбоцитопенической пурпуры выделяют на основании пяти признаков: гемолитическая анемия, выраженная тромбоцитопения, расстройства центральной нервной системы, нарушение функции почек и лихорадка. Однако, вероятно, все пять симптомов проявляются менее чем у половины пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Указанный синдром типичен для взрослых с небольшим преобладанием у лиц женского пола. Причины тромботической тромбоцитопенической пурпуры, по-видимому, связаны с повреждением эндотелия сосудов, что запускает агрегацию тромбоцитов и окклюзию микроциркуляторного русла. Хотя исторически для лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры применяли спленэктомию, в настоящее время стандартное лечение включает плазмаферез и назначение глюкокортикоидов, что приводит к выздоровлению 70-80% пациентов. Преимущества спленэктомии при тромботической тромбоцитопенической пурпуре не слишком хорошо обоснованы, и операцию считают методом резерва для пациентов, не поддающихся стандартному лечению или имеющих частые рецидивы.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"