Незаменимая аминокислота фенилаланин поступает в организм с пищей и, если непосредственно не ис­пользуется для синтеза белка, превращается в тиро­зин. Недостаточность фенилаланингидроксилазы или ее кофермента тетрагидробиоптерина приводит к накоплению фенилаланина в крови и ЦНС. Тяжесть фенилкетонурии зависит от степени недостаточности фермента.

Уровень фенила­ланина в плазме при этом может колебаться от очень высоких (более 20 мг%, или 1200 мкМ, — классиче­ская фенилкетонурия) до относительно небольших (2-6 мг%, или 120-360 мкМ). У новорожденных с концентрацией фенилаланина в плазме более 20 мг% эта аминокислота превращается в фенилкетоны (фенилпируват и фенилацетат, которые выводятся с мочой, от чего и зависит на­звание болезни — фенилкетонурия. Сами по себе фенилкетоны не приводят к нарушениям ЦНС, которые формируют основные клинические симп­томы заболевания, и их уровень в крови и моче просто отражает его тяжесть. Причиной же таких нарушений служит повышенная концентрация фе­нилаланина в мозговой ткани, препятствующая по­ступлению в нее других крупных аминокислот (ти­розина и триптофана). Описаны случаи полного сохранения интеллекта у больных с классической фенилкетонурией, несмотря на отсутствие лече­ния. Содержание фенилаланина в головном мозге у таких больных по данным магнитно-резонансной спектроскопии и МРТ практически не отличается от нормы.

Классическая фенилкетонурия

При фенилаланине в плазме выше 20 мг%, как правило, возникают признаки и симптомы классической фенилкетонурии.

Симптомы фенилкетонурии

При рождении дети выглядят нормальными. Умственная отсталость развивается постепенно и может не проявиться в первые месяцы. Она обычно выражена до­статочно сильно, и в отсутствие лечения большин­ство больных приходится помещать в специальные учреждения. Ранним симптомом фенилкетонурии является рвота которую иногда принимают за проявление стено­за привратника. В дальнейшем у детей отмечается гиперактивность с бесцельными движениями, рит­мическим вращением и атетозом.

При физикальном обследовании такие дети выглядят более светлокожими, чем их здоровые братья и сестры. У некоторых отмечается неболь­шая себорейная или экзематозная сыпь, которая исчезает по мере взросления. От больных исходит неприятный запах фенилуксусной кислоты, напо­минающий запах мышей или плесени. Невроло­гические симптомы непостоянны. Однако у боль­шинства больных детей повышен мышечный тонус и усилены глубокие сухожильные рефлексы. При­мерно у 25 % больных возникают судороги, у 50% наблюдаются изменения ЭЭГ. Другие частые проявления фенилкетонурии включают микроцефалию, вы­дающуюся вперед верхнюю челюсть с широко рас­ставленными зубами, гипоплазию зубной эмали и отставание в росте. В тех странах, где проводятся массовые обследования на фенилкетонурию, симп­томы ее классической формы наблюдаются редко.

Легкие формы гиперфенилаланинемии, гиперфенилаланинемия без фенилкетонурии

При массовых обследованиях новорожденных на фенилкетонурию выявляются случаи, в которых ис­ходный фенилаланина плазмы, хотя и превышает норму (2 мг%, 120 мкМ), но не дости­гает 20 мг% (1200 мкМ). Фенилкетоны в моче при этом отсутствуют. Однако с возрастом нарушения ЦНС все же проявляются и постепенно прогрессируют. У таких больных недостаточность фенилаланингидроксилазы или ее кофермента выражена слабее, чем при классической фенилкетонурии. Любая форма этого заболевания требует исключения дефицита тетрагидробиоптерина.

Диагностика

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Ранняя диагностика фенилкетонурии основана на массовом скрининге новорожденных, поскольку клинические симптомы развиваются постепенно. Положитель­ные результаты скрининга необходимо подтверж­дать данными количественного определения фени­лаланина в плазме. Программы массового обследо­вания новорожденных не предусматривают опреде­ления фенилкетонов в моче. Однако в странах, где такие программы скрининга фенилкетонурии отсутствуют, можно предложить простой метод определения фенилкетонов (проба с хлоридом железа) у детей с задержкой развития и неврологическими нарушениями. Во всех случа­ях гиперфенилаланинемии необходимо исключать дефицит тетрагидробиоптерина.

Массовое обследование новорожденных на гиперфенилаланинемию

В ряде стран применяются надежные и относительно не­дорогие методы массового обследования новорож­денных. Все еще широко применяется метод Гатри, основанный на торможении роста бактерий, но ему на смену все чаще приходят более точные и коли­чественные методы (флюорометрия и масс-спектрометрия). Все они требуют всего нескольких ка­пель крови, которые помещают на фильтровальную бумагу, отправляют в центральную лабораторию для анализа. При фенилкетонурии концентрация фенилаланина в крови может достигать диагнос­тического уровня уже через 4 ч после рождения даже в отсутствие белкового питания. Однако во избежание ложноотрицательных результатов, осо­бенно при легких формах заболевания, кровь для анализа рекомендуется брать через 48 ч после рождения, когда ребенок уже накормлен.

Лечение фенилкетонурии

Цель лечения состоит в снижении со­держания фенилаланина в организме. Существу­ют питательные смеси с низким содержанием этой аминокислоты или полностью лишенные ее. Пере­водить детей на соответствующую диету при фенилкетонурии необхо­димо сразу после установления диагноза. При постоянном уровне фенинлаланина в плазме выше 5 мг% (360 мкМ) его содержание в диете должно быть столь же малым, как и при классической фе­нилкетонурии. При уровне фенилаланина 2-6 мг% диетические ограничения не рекомендуются. Кон­центрацию фенилаланина следует поддер­живать максимально близкой к норме. Посколь­ку фенилаланин в организме не синтезируется, чрезмерное ограничение его поступления с пищей может обусловить дефицит этой аминокислоты, проявляющийся заторможенностью, отставанием в развитии, анорексией, анемией, сыпью и поно­сом. Возможна гибель ребенка. В таких условиях незаменимой аминокислотой становится тирозин, что требует его поступления с диетой. Вопрос о до­пустимой степени остаточной гиперфенилаланине­мии в процессе лечения остается спорным. Не до конца установлена и необходимая продолжительность диетотерапии при фенилкетонурии. Современ­ные рекомендации сводятся к продолжению дието­терапии всю жизнь.

При легких формах фенилкетонурии, обусловленной недостаточностью фенилаланингидроксилазы, значительного снижения уровня фени­лаланина в плазме удается достичь внутривенным введением тетрагидробиоптерина. В таких случа­ях ограничения фенилаланина в диете могут быть менее строгими.

Фенилкетонурия у беременной

Беременная женщина с фенилкетонурией, не соблюдаю­щая необходимую диету, подвержена очень боль­шому риску рождения психически неполноценно­го ребенка с микроцефалией и пороками сердца. Эти осложнения зависят от уровня фенилаланина плазмы матери во время беременности. Будущая мать с гиперфенилаланинемией должна придерживаться соответствующей диеты как до, так и во время беременности. Необходимо принимать все меры к удержанию фенилаланина ее кро­ви ниже 6 мг% (360 мкМ). Всех больных женщин детородного возраста следует предупреждать о возможности рождения у них детей с описанными врожденными аномалиями.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector