Среди паразитарных кист легкого преобладают гидатидная и альвеолярная формы эхинококкоза легкого, встречающиеся в 20 — 30 % всех случаев эхинококкоза. Чаще заболеванием страдают мужчины среднего и зрелого возраста.
Историческая справка. Заболевание известно с глубокой древности. Паразитарную природу его установил Redi. Pallas (1760) описал зародышевые пузырьки эхинококковой кисты. В 1897 г. Rosenfeld впервые охарактеризовал рентгенологическую картину эхинококкоза. В 1933 г. М. С. Астров впервые произвел «идеальную эхинококкэктомию».
Гидатидный эхинококкоз
Этиология и патогенез. Гидатидный эхинококкоз легкого это кистозная стадия развития ленточной формы гельминта Echinococcus granulosis. Окончательными его хозяевами являются собаки, волки, лисицы, шакалы и другие хищные животные, промежуточными — крупный и мелкий рогатый скот, олени, свиньи, обезьяны, всего более 60 видов млекопитающих, а также человек.
Эхинококк проникает в легкие несколькими путями: 1) из желудочно-кишечного тракта или в результате употребления в пищу обсемененных яйцами паразитов продуктов питания (непрямой путь) либо переноса яиц с шерсти зараженных животных на руки человека и далее в желудочно-кишечный тракт (прямой путь). Затем зародыши гельминта проникают в толщу слизистой оболочки желудка или тонкого кишечника и внедряются в кровеносные и лимфатические капилляры. Стоком крови через систему воротной вены, а также лимфогенно они разносятся по всему организму, останавливаются в капиллярах любого органа, в том числе и легкого, где начинают развиваться в форме гидатидного эхинококка; 2) аэрогенно; 3) метастатически, когда элементы эхинококковой кисты заносятся током крови и лимфы из других органов. Уже через 3-4 недели с момента инвазии паразитарная киста видна на глаз и имеет диаметр около 1 мм. Постепенной она увеличивается. В ряде случаев содержимое эхинококковой кисты достигает 2 — 3 л.
Продолжительность жизни неосложненного эхинококка в организме человека может достигать 10-20 лет, после чего наступает стадия умирания паразита. Однако гибель эхинококка возможна и в более ранние сроки. Этому способствуют инфицирование, физические травмы с кровоизлиянием и разрывом, кальциноз капсулы, нагноение кисты. Погибающий эхинококк уменьшается в размерах. Его содержимое постепенно превращался в замазкообразную массу, а оболочка обызвествляется. На месте небольших кист с течением времени развивается фиброзная ткань.
Патологическая анатомия. Гидатидный эхинококкоз чаще локализуется в правом легком и встречается преимущественно в виде однокамерной формы. Стенка эхинококковой касты состоит из двух оболочек: внутренней зародышевой (герминативной) и наружной хитиновой (кутикулярной). Снаружи эхинококковый пузырь окружен фиброзной капсулой, образующейся в результате постоянного давления кисты на окружающую ткань или реактивных изменений в них. Через фиброзную оболочку происходит обмен веществ между паразитом и организмом носителя. Капсула эхинококковых кист может быть обызвествлена. Рост эхинококка связан с герминативной оболочкой, клетки которой образуют выводковые (дочерние) капсулы, рассеянные по внутренней поверхности герминативного слоя и секретирующие жидкость, заполняющую кисту. На внутренней стенке выводковых капсул формируются сколексы. Они находятся в прикрепленном к внутренней поверхности выводковых капсул состоянии или свободно плавают в жидкости эхинококкового пузыря. Эхинококковая жидкость прозрачная, опалесцирующая. Ее плотность колеблется от 1009 до 1015. Жидкость содержит микроэлементы, белок и служит питательной средой для дочерних пузырей, а также сколексов.
Клиническая картина. Выделяют три стадии развития эхинококкоза легкого: бессимптомную, клинических проявлений и осложнений.
Первая стадия длится годами. Наличие эхинококкоза легкого в этом периоде устанавливается во время профилактического осмотра.
Во второй стадии появляются боль, кашель, кровохарканье, одышка, общая слабость, повышение температуры тела, ночной пот, крапивница. Боль обычно ноющая, локализуется в грудной клетке или в спине на стороне поражения легкого. Кашель вначале сухой, связан с раздражением рецепторов плевры и бронхов, а затем, при присоединении инфекции, с отделением слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье появляется или вследствие деструктивных изменений в мелких сосудах, окружающих кисту, или в результате некроза и разрыва сосудов альвеол легкого при ее росте. Общая слабость, повышение температуры тела, ночной пот обусловлены токсическим действием эхинококка на организм, крапивница — с явлениями аллергизации .
В третьей стадии развиваются осложнения эхинококкоза. Наиболее частыми из них являются нагноение кисты, прорыв ее в бронх, в плевральную полость, перикард, пищевод, аорту, обызвествление. Нагноение кисты протекает тяжело, с прогрессирующим ухудшением состояния больного и интоксикацией организма — нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ, некоторой тенденцией к снижению числа эозинофилов. Прорыв паразитарной кисты в плевральную полость, перикард клинически проявляется анафилактической реакцией немедленного типа с резким падением АД, тахикардией, мидриазом, акроцианозом или уртикарной сыпью на коже. При опорожнении кисты в бронхи возникает кашель с отхождением содержимого эхинококкового пузыря.
Диагностика эхинококкоза легкого. При достижении эхинококков больших размеров может наблюдаться сглаженность межреберных промежутков на стороне поражения. Перкуторно над эхинококковой кистой отмечается притупление, аускультативно — жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, шум трения плевры, сухие и влажные хрипы, В случае сообщения кисты с бронхом определяется амфорическое дыхание.
В крови больных эхинококкозом находят эозинофилию. У большинства пациентов (70 — 80 %) выявляется положительная анафилактическая реакция Каццони. Она основана на введении в кожу предплечья одной руки 0,1 мл стерильной эхинококковой жидкости, а в другую руку, в качестве контроля, такого же количества изотонического раствора натрет хлорида. При наличии эхинококка через 30 мин — 3 ч после инфекции антигена в этом месте появляются зуд, гиперемия, отек кожи. Информативен и латекс-тест (сопровождается агглютинацией антигенами частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген).
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой и боковой проекциях у больных с неосложненным эхинококкозом находят однородную, плотную с четкими краями округлую тень, отделенную от средостения полоской неизмененной легочной ткани. При лерифокальном воспалении, фиброзных изменениях легочной ткани, ателектазе долей легкого вследствие давления расположенных рядом органов контуры кисты становятся неровными, менее четкими. Осложненный эхинококкоз (например, прорывом в плевральную полость) сопровождается появлением вторичных воспалительных изменении в легком и плевре, а на месте ранее определявшейся гомогенной тени обнаруживают участок просветления с горизонтальным уровнем жидкости. Проникновение воздуха в межоболочечное пространство приводит к отслойке паразита от его фиброзной капсулы и появлению серповидного просветления в верхнем полюсе тени пузыря (симптом полупуния). Такая же картина характерна для гибели паразита и частичного всасывания жидкости.
В сложных случаях диагностики, особенно при наслаивании тени кисты на тень средостения, диафрагму, грудную стенку, проводится обычная, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Для выявления эхинококковых кист применяется также ультразвуковое сканирование легких.
Дифференциальная диагностика эхинококкоза легкого. Эхинококкоз дифференцируют с туберкулезом легких, экссудативным плевритом, непаразитарными кистами легких, аневризмой грудной аорты, дермоидными кистами и раком легкого, невриномой и ганглионевромой заднего средостения и другими заболеваниями.
Лечение эхинококкоза легкого. При эхинококкозе легкого проводится хирургическое лечение. В качестве методов операций используются идеальная эхинококкэктомия, эхинококкэктомия, перицистэктомия, резекция легкого.
Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты — удаление паразита вместе с герминативной и хитиновыми оболочками без вскрытия просвета кисты) является методом выбора В целях предупреждения обсеменения плевральной полости вследствие возможного разрыва киста отгораживается влажными салфетками. Широко рассекается фиброзная оболочка. Эхинококковая киста выдавливается через разрез в фиброзной капсуле. Манипуляция облегчается при раздувании легкого. На заключительном этапе тщательно ушивают бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком. Данный вариант операции выполним лишь у больных с небольшими эхинококковыми кистами и при отсутствии перифокального воспаления. Эхинококкэктомия предполагает удаление эхиноккока вместе с хитиновой и герминативной оболочками, но с предварительной эвакуацией содержимого кисты иглой в точке наибольшей толщины фиброзной капсулы или прикрытия паразита тканью легкого. В месте пункции накладывается кисетный шов, а плевральная полость изолируется марлевыми салфетками. После удаления кисты для достижения антисколексного и антимикробного эффекта остаточная полость обрабатывается 5 —10 % раствором формалина (2 % раствором формалина в глицерине, 3 ~ 5 % настойкой йода и эфира для наркоза), ультразвуком низкой частоты (5-7 мин) или расфокусированным лучом углекислого лазера. Ушиваются отверстия сообщающихся с ложем паразита бронхов и само ложе. В случае прорезывания швов из-за выраженных воспалительных изменений фиброзной капсулы, что в дальнейшем ведет к образованию остаточной полости или абсцесса, фиброзная оболочка иссекается, а остаточная полость частично ушивается и дренируется.
Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) — удаление паразита вместе с фиброзной капсулой.
Резекция легкого (лобэктомия, клиновидная, сегментарная, атипичная резекция) выполняется по строго ограниченным показаниям у лиц с множественным эхинококкозом, толстой фиброзной капсулой с большим количеством бронхиальных свищей, перифокальным воспалением, пневмофиброзом с нарушением функции пораженного участка легкого.
При двустороннем эхинококкозе хирургическое вмешательство производится вначале на одном легком (на стороне осложнения), а через 2-3 мес. на втором. Однако применяются и одноэтапные двусторонние операции:
В случае разрыва кисты показано проведение интенсивной многокомпонентной патогенетической терапии, направленной на выведение больного из критического состояния и нормализацию нарушенных функций организма: купирование анафилактической или аллергической реакции (глюкокортикоидные гормоны, антигистаминные вещества и т. д.); улучшение микроциркуляции (плазмозаменители гемодинамического противошокового действия — полиглюкин, реополиглюкин\ создание умеренной ге- модилюции и т. д.); дезинтоксикационная терапия (низкомолекулярные пламозаменители дезинтоксикационного действия — гемодез, реомакродекс, форсированный диурез и т. д.); санация бронхиального дерева (бронхоскопия) и плевральной полости (пункция, дренирование с промыванием, лечебная торакоскопия с удалением из плевральной полости дочерних пузырей, фрагментов хитиновой оболочки); симптоматическое лечение и др.
Комплексная непродолжительная (в течение 3-4 дней) предоперационная подготовка проводится и при нагноении эхинококковой кисгы. В качестве методов хирургического лечения используются резекция легкого вместе с паразитом, один из вариантов эхинококкэктомии.
В целях предупреждения аспирационных осложнений в ходе операции до наркоза показано выполнение временной эндоскопической окклюзии дренирующего пораженный участок легкого долевого бронха.
Послеоперационная летальность при эхинококкозе легкого колеблется в пределах 0,3-1,1 %. Рецидив заболевания возникает в 0,7 — 1,5 % случаев.