медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Дивертикулез

Дивертикулез – это множественные дивертикулы кишечника. Дивертикул – это мешкообразное выпячивание кишечной стенки, его воспаление называется дивертикулитом.

Истинный, или врожденный дивертикул образован полноценной стенкой кишки, тогда как ложный, или приобретенный дивертикул представляет собой выпячивание через мышечный слой слизистой и подслизистой основы. Дивертикулы толстой кишки являются приобретенными, а их наличие обозначается как дивертикулез. Обычно дивертикулы независимо от их числа выявляются случайно во время колоноскопии или ирригографии.

Дивертикулез выявляют у 5-10% населения в возрасте 45 лет, в 60 лет дивертикулы обнаруживают у 50-60% населения, а к 80 годам заболеваемость достигает почти 80%. Хотя дивертикулез может локализоваться на всем протяжении кишки, от 85 до 90% располагается в сигмовидной ободочной кишке. Дивертикул обычно выявляют возле продольной мышечной ленты толстой кишки (tenia) в месте прохождения питающей артерии, где кишечная стенка наиболее слабая. В развивающихся странах дивертикулярная болезнь встречается значительно реже. В северной Африке дивертикулез выявляют менее чем у 1% населения. Считается, что причиной возникновения дивертикулов служит повышенное давление в просвете кишки в результате замедленного прохождения каловых масс. Основной причиной служит питание, богатое жирами и бедное пищевыми волокнами.

Хотя обычно заболевание протекает бессимптомно, может развиться дивертикулит с последующей перфорацией. Дивертикулит развивается у 5-10% пациентов, страдающих дивертикулезом в течение 5 лет, причем при продолжительности заболевания до 20 лет частота дивертикулита повышается до 35%. Однако в оперативном лечении нуждается лишь четверть пациентов. Дивертикулез у мужчин встречается в 3 раза чаще. Возраст 20% пациентов не превышает 50 лет.

Симптомы дивертикулеза

Дивертикулез проявляется симптомами только в случае воспаления дивертикулов – дивертикулита. Дивертикулит обычно проявляется лихорадкой и болью в левой подвздошной области. Для пациентов более характерны запоры, чем диарея, хотя может выявляться и то и другое, а также тошнота и рвота. Разлитая боль в животе может быть признаком перфорации в брюшную полость. При долихосигме указанные симптомы могут проявляться в любом отделе живота. Ректальные кровотечения редко возникают при дивертикулезе, и их наличие должно насторожить в отношении поиска другого заболевания. Повторяющиеся эпизоды дивертикулита могут приводить к формированию стриктур кишки в результате рубцевания. Иногда пациенты могут жаловаться лишь на симптомы непроходимости: тошноту, рвоту, вздутие живота и/или отсутствие газов. Пневматурия служит признаком толстокишечно-пузырного свища – осложнения дивертикулеза.

Кровотечение из питающей артерии в дивертикул может приводить к выявлению в стуле неизмененной крови. Обычно у этих пациентов нет других признаков кроме симптомов профузного ректального кровотечения. Обычно такое кровотечение останавливается самопроизвольно, хотя кровопотеря может приводить к головокружению, потере сознания.

Дифференциальная диагностика дивертикулеза

Жалобы на боли в левой подвздошной области могут предъявлять пациенты со многими заболеваниями – с аневризмой аорты, воспалительными заболеваниями кишечника, кистой или абсцессом яичника, гастроэнтеритом, грыжей или мочекаменной болезнью. Перфорация рака толстой кишки может проявляться подобным образом, и если на основании симптоматики заболевание исключить не удается, необходимо произвести колоноскопию. Профузное ректальное кровотечение, встречающееся при дивертикулезе, не характерно для других заболеваний, за исключением артериовенозных пороков и дивертикула Меккеля (пациенты с последним диагнозом обычно младше). Однако необходимо также принимать во внимание рак толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника, ишемический колит и геморрой. Стриктуры толстой кишки чаще могут быть обусловлены раком, а также воспалительными заболеваниями кишечника и ишемией.

Обследование при дивертикулезе

Анамнез и физикальное исследование

Для развития дивертикулита необходимо наличие дивертикулеза, так что целесообразно собрать сведения о результатах предыдущих колоноскопий и ирригографий. Дивертикулит обычно проявляется постепенно нарастающей болью в левой подвздошной области. В случае слабовыраженной симптоматики пациенты могут обратиться через много дней от начала заболевания, тогда как тяжелые симптомы могут проявиться в течение 24 ч. Важное значение имеют предыдущие эпизоды, если лечение проводили с помощью антибиотиков или госпитализировали. Отсутствие газов и перистальтики может быть признаком кишечной непроходимости. В таком случае пациенту необходимо запретить прием пищи. Наличие пневматурии, фекалурии или рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей служит признаком толстокишечно-пузырного свища. При обследовании в левой подвздошной области иногда определяется инфильтрат за счет воспаления окружающих тканей. Наличие признаков перитонита требует немедленного хирургического вмешательства. Если кровотечение или образование определяется при ректальном исследовании, более вероятен злокачественный процесс.

При дивертикулярном кровотечении большое значение имеет наличие в анамнезе предыдущих эпизодов. Если имели в анамнезе место кровотечения, необходимо выяснить их тяжесть (т.е. была ли необходимость в переливании препаратов крови и плазмы) и характер проведенного лечения. При физикальном исследовании обычно не удается выявить существенных изменений, однако необходимо исключить кровоточащий геморрой. Ректальное исследование также играет большую роль для исключения опухоли прямой кишки. Если имеется падение давления, необходимо немедленно восстановить ОЦК путем внутривенного введения растворов. Слишком большую кровопотерю необходимо возместить путем внутривенной гемотрансфузии, для чего необходимо определить группу крови и индивидуальную совместимость.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для определения лейкоцитоза и анемии большое значение имеет общий анализ крови. При боли в животе для исключения панкреатита необходимо провести определение амилазы и липазы. Большое значение имеют показатели электролитов, а при наличии любых симптомов со стороны мочевыделительной системы необходимо выполнить анализ мочи. Если точно установлен диагноз умеренного дивертикулита, нет необходимости в срочном проведении инструментального обследования, однако при уменьшении симптомов необходимо выполнить колоноскопию или ирригографию. В более тяжелых ситуациях использование КТ брюшной полости и таза позволяет не только определить наличие воспаления, перекрута брыжейки, абсцесса, перфорации или толстокишечнопузырного свища, но также иногда выявить образование, что повышает подозрение на рак.

При дивертикулярном кровотечении сканирование с мечеными эритроцитами помогает определить продолжающееся кровотечение, поскольку на момент осмотра врачом у большинства пациентов видимого кровотечения не отмечается. При активном кровотечении ангиография брыжеечных сосудов позволяет определить источник кровотечения на протяжении толстой кишки. На основании одного лишь сканирования с мечеными эритроцитами редко можно определить зону оперативного вмешательства. В качестве альтернативы, при активном кровотечении точное место можно указать при помощи колоноскопии, хотя при наличии большого количества крови в просвете кишки сделать это бывает довольно трудно.

Лечение дивертикулеза

Наблюдение

Дивертикулез редко проходит без какого-либо вмешательства. Дивертикулярное кровотечение, наоборот, обычно останавливается самопроизвольно прежде, чем начинается какое-либо лечение. Эпизоды кровотечения могут быть однократными или множественными, однако, если локализация кровотечения точно не установлена, до тех пор пока кровотечение не станет жизнеугрожающим, мало что можно предпринять кроме гемотрансфузии.

Консервативное лечение

Пациенты со слабовыраженным дивертикулезом могут лечиться амбулаторно при помощи оральных антибактериальных средств (ципрофлоксацин и метронидазол) в течение 7-10 дней. Более тяжелые случаи требуют внутривенного введения антибиотиков. До исчезновения симптомов пациентам разрешается только пить воду. Если при КТ выявляют абсцесс, его можно чрескожно дренировать под рентгеновским контролем, что приводит к излечению в 75% наблюдений, однако требует последующего планового хирургического лечения дивертикулеза. Чрескожное дренирование позволяет снять воспаление и избежать выведения колостомы. Ухудшение симптомов на фоне консервативного лечения в любой момент может потребовать хирургического вмешательства.

Дивертикулярные кровотечения поддаются ликвидации при эмболизации или внутривенном введении питрессина с помощью эндоваскулярных методов, однако при этом возможно ишемическое повреждение и некроз стенки кишки.

Оперативное лечение дивертикулеза

При наличии перитонита показано экстренное оперативное лечение. С другой стороны, хирургическое лечение дивертикулеза применяют для лечения осложнений заболевания (стриктур, свищей или абсцессов), при неэффективности медикаментозного лечения, при повторных эпизодах болезни (обычно при трех и более), а также при дивертикулите у пациентов с иммуносупрессией и у пациентов младше 40 лет. Лишь около 25% пациентов с дивертикулитом нуждаются в оперативном лечении. Перед операцией необходимо достоверно убедиться в наличии дивертикулита, а не только дивертикулеза, что это определяют по повышенному количеству лейкоцитов на фоне боли в левой подвздошной области или на основании положительных результатов КТ. Наличие только лишь боли в левой подвздошной области и дивертикулеза не считают достаточным основанием для оперативного лечения.

Лапароскопическая операция при дивертикулезе служит методом выбора для пациентов, подвергающихся плановой резекции сигмовидной ободочной кишки. Для наложения низкого колоректального анастомоза применяется циркулярный сшивающий аппарат. Некоторые данные указывают на то, что после лапароскопической операции пациенты выздоравливают быстрее и испытывают меньший болевой синдром, чем пациенты, подвергшиеся резекции в ходе открытой лапаротомии.

Если при дивертикулезе удается установить место кровотечения, выполняют резекцию сигмовидной ободочной кишки с наложением анастомоза. Даже в экстренных ситуациях можно наложить первичный анастомоз, поскольку кровь действует как природное слабительное. Опять-таки, важно выполнить резекцию верхней части прямой кишки. Резекция сигмовидной кишки без достоверно установленной локализации кровотечения – рискованный шаг, поскольку может остаться источник кровотечения – правосторонний дивертикул или артериовенозная мальформация. Продолжительные жизнеугрожающие кровотечения неизвестной этиологии из нижних отделов ЖКТ требуют выполнения субтотальной колэктомии, которая сопровождается высокой частотой осложнений и высокой летальностью. Такие ситуации возникают редко.

Осложнения операции

Плановая резекция сигмовидной кишки при дивертикулезе с формированием первичного анастомоза сопровождается несостоятельностью последнего с частотой до 5%. Обычно требуется повторное хирургическое вмешательство, выведение временной колостомы и дренирование малого таза. Кроме того, в послеоперационном периоде могут выявляться абсцессы, кровотечения, повреждения мочеточников и селезенки. Повреждение тазовых нервов встречается реже, чем при резекции прямой кишки. Отдаленные осложнения включают послеоперационные грыжи, тонкокишечную непроходимость из-за спаечного процесса и стриктуры анастомоза.

Исходы и результаты

Пациенты, подвергшиеся плановой резекции по поводу дивертикулеза, обычно переносят ее хорошо, однако сообщается, что частота рецидивов дивертикулита после хирургического лечения достигает 10%. Это может быть следствием неадекватной резекции дистального отдела сигмовидной ободочной кишки или рецидива симптомов, которые изначально были связаны с другим заболеванием (синдромом раздраженного кишечника). Последняя причина подчеркивает необходимость перед выполнением резекции документально подтвердить лейкоцитоз или признаки дивертикулита по данным КТ. Рецидивный дивертикулез, требующий оперативного лечения, встречается крайне редко.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"