Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона — редкое метаболическое нарушение, при котором отложение меди приводит к дисфункции печени, мозга и почек. Она наследуется по аутосомно-рецессивному принципу и поражает приблизительно 1 из 30000 человек в большинстве популяций. Симптомы появляются в возрасте 6-40 лет. Дефектный ген и связанные мутации, картированные в хромосоме 13, объясняют широкую фенотипную изменчивость, характерную для данного забо­левания.

Симптомы

Общее количество меди в организме при болезни Вильсона повышено. Скопление меди в печени приводит к циррозу; в роговице — к характерным кольцам Кайзера-Фляйшера; в базальных ганглиях — к лентикулярной дегенерации и нарушению движения: в почках — к повреждению почечных канальцев. Артропатия может развиться у 50% заболевших взрослых, у детей встречается редко. У пациентов в детстве или юности обычно развиваются печеночные или неврологические симптомы. Заболевание печени — самое частое проявление болезни Вильсона в возрасте 8-16 лет с симптома­ми желтухи, тошноты, рвоты и недомогания. Острая печеночная недостаточность развивается в редких случаях. Неврологические симптомы появляются до 12 лет нечасто. К наиболее частым жалобам относят дизартрию и сниженную коорди­нацию произвольных движений. Другие симптомы дебюта включают острую гемолитическую анемию, артралгии, почечные камни и почечный канальцевый ацидоз. Артропатия характеризуется умеренным ранним остеоартрозом луче­запястных, плюснефаланговых, коленных суставов или позвоночника. Иногда может быть выявлена гипермобильность суставов. Оссифицированные тела в лучезапястных суставах могут ассоциироваться с субхондральными кистами. Хондромаляция надколенника, рассекающий остеохондрит или хондрокальциноз коленного сустава могут быть связаны с накоплением в нем умеренного выпота. У пациентов, получивших раннее лечение, артропатия в основном развивается в умеренной форме, но она может быть более тяжелой у пациентов с более длительной нелеченной болезнью. У некоторых пациентов наблюдается острый или подострый полиартрит, который напоминает ревматоидный и может быть ассоциирован с ревматоидным фактором. Такие серопозитивные случаи бывают следствием терапии пеницилламином.

Патогенез артропатии неясен, и его присутствие не коррелирует с неврологиче­ской, печеночной или почечной патологией. Хотя хондрокальциноз наблюдался у пациентов с болезнью Вильсона, световая и электронно-трансмиссионная микро­скопия не выявили кристаллы кальция в синовиальной жидкости, хряще и сино­виальной оболочке. У некоторых пациентов с болезнью Вильсона с помощью элементного анализа в суставном хряще была обнаружена медь, которая теоре­тически могла вызвать повреждение ткани, опосредованное свободными ради­калами кислорода. Хотя артропатия в основном наблюдается в более умеренной форме, чем отмечается при гемохроматозе, ее причина может быть сходной (отложение дигидрата пирофосфата кальция и развитие хронического артрита).

Диагностика

К рентгенологическим признакам болезни Вильсона относят субхондральные кисты, сужение суставной щели, склероз, выраженное формирование остеофитов и множествен­ные кальцифицированные свободные тела, особенно в лучезапястном суставе. В отличие от гемохроматоза, поражение тазобедренных и пястнофаланговых суставов нехарактерно.

Описан периостит в области вертелов бедра и других местах прикрепления мышц, периартикулярные кальцификаты и хондрокальциноз. Изменения в позвоночнике отмечаются главным образом в промежутке между серединой груд­ного отдела и поясничным отделом и включают квадратизацию тел позвонков, сужение щелей дугоотростчатых суставов, остеофиты и остеохондрит.

К скелетным проявлениям болезни Вильсона относится генерализованный остеопороз, который встречается у 50% пациентов. Если не наблюдаются спон­танные переломы, остеопороз обычно не вызывает никаких симптомов. Описана остеомаляция, псевдопереломы Милкмана и почечный рахит. Некоторые из этих случаев наблюдались а районах, где аномалии скелета могут быть связаны с пло­хим питанием.

Хотя кольца Кайзера-Фляйшера на роговице являются патогномоничным признаком болезни Вильсона, диагноз ставится на основании лабораторных исследований. В большинстве случаев наблюдаются низкие уровне меди и церулоплазмина в крови, а при наличии клинической симптоматики выве­дение меди с мочой увеличено. Выведение меди с желчью заметно снижено. Микрохимические признаки отложения меди могут быть выявлены при пункционной биопсии печени, но гистохимические методы ненадежны. В сомнитель­ных случаях необходимы специализированные исследования с радиоактивной медью.

При морфологическом исследовании синовиальной оболочки отмечается гиперплазия покровного слоя с умеренным воспалением. Стандартные методы не позволяют обнаружить отложение меди и пирофосфата кальция. Имеются ограни­ченные данные, касающиеся морфологических изменений суставов. Сообщалось о формировании микроворсинок, первичной клеточной гиперплазии, хрониче­ских воспалительных инфильтратов и сосудистых изменений в синовиальной оболочке. В суставной жидкости содержится небольшое количество лейкоцитов.

Лечение

Методом выбора при болезни Вильсона является назначение пеницилламина, который с медью образует хелатные соединения, и ограничение потребления меди с пищей. Неясно, может ли пеницилламин контролировать артропатию, но современные исследования предполагают, что артропатия протекает более умеренно при ранней диагно­стике с более интенсивной хелатной терапией. Побочные эффекты у пациентов с болезнью Вильсона, принимающих пеницилламин, редко включают острый полиартрит, полимиозит или синдром, напоминающий системную красную вол­чанку. Триентин или тетратиомолибдат — хелатирующие агенты, доступные для пациентов, не переносящих пеницилламин. Трансплантация печени — един­ственный путь лечения болезни Вильсона, доступный при острой печеночной недостаточности или длительно текущем циррозе печени, при которых не показано назначение пеницилламииа или триентина. С другой стороны, для контроля симптомов артрита достаточно симптоматического лечения.