Аневризма брюшной аорты

Историческая справка. Первые сведения об аневриз­мах брюшной аорты получены Fernelius ( 1542). Cooper (1917) для лечения больных с аневризмами впервые применил перевязку брюшного отдела аорты. Dubost et al. (1952) выполнили резек­цию аневризмы брюшной аорты с протезированием гомотрансплантатом. Javid et al. (1962) произвели удаление аневризмы с внутримешковым протезированием. Balko et al. (1982) при анев­ризмах абдоминальной аорты предложили использовать эндопротезирование как метод внутрисосудистой реконструкции.

Распространенность. На долю аневризм брюшного отдела аорты приходится около 60% всех наблюдений аневризм. По данным секций, частота аневризм брюшной аорты составляет 0,4 — 26 %. Чаще заболевание встречается у лиц старше 55 — 60 лет. Соотношение числа болеющих мужчин и женщин — 5 : 1.

Этиология. Аневризмы брюшной аорты в подавляющем числе случаев возникают у больных, страдающих атеросклеро­зом, сифилисом, неспецифическим аортоартериитом, ревматиз­мом, туберкулезом, сальмонеллезом. Причинами образования брюшных аневризм могут быть закрытые травмы брюшной по­лости, реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, фиброзномышечные дисплазии. Врожденные аневризмы брюшной аор­ты встречаются крайне редко.

Патогенез. Возникновение аневризм брюшной аорты связано с дегенеративно-воспалительными изменениями в стен­ке аорты вследствие основного заболевания. Прежде всего эти изменения приводят к нарушению структурной целостности эла­стического каркаса аортальной стенки и атрофии мышечной оболочки. В случае увеличения периферического сопротивления в артериях нижних конечностей, затруднения кровотока по вис­церальным ветвям, развития системной гипертензии измененная стенка аорты оказывается неспособной выдержать существую­щую гемодинамическую нагрузку. Немаловажное значение в возникновении аневризмы терминального отдела брюшной аор­ты имеет постоянная травматизация бифуркации аорты пульсовыми волнами, что подтверждается частичным выбуханием об­разующейся аневризмы в полость малого таза. Сформировавшаяся аневризма еще в большей степени нарушает кровообра­щение в аорте. Это. связано с застоем крови в аневризматическом мешке из-за турбулентности кровотока, частого наличия в нем тромбов.

Симптомы аневризмы брюшной аорты. Бессимптомное течение ха­рактерно для небольших (от 4 до 7 мм в диаметре) аневризм брюшной аорты и наблюдается в 10 — 20 % всех случаев анев­ризм данной локализации.

Клинические проявления неосложненных брюшных аневризм подразделяются на типичные и косвенные. К типичным прояв­лениям относятся пульсирующее образование, боль в животе, систолический шум над областью аневризмы. Пульсирующее образование неподвижное, плотноэластической консистенции, имеет различные размеры, овальную, округлую форму. Пульсация передается во всех направлениях. Боль имеет различный ха­рактер — от тупой до ноющей приступообразной, напоминает приступ почечной или печеночной колики. Местом локализации боли является левая половина живота или область пупка. Иногда боль иррадиирует в спину, поясницу, крестец. Систолический шум выслушивается над пульсирующим образованием и прово­дится на бедренные артерии. Его возникновение связано с тур­булентным движением крови, стенозированием аорты и ее вис­церальных ветвей.

Косвенные проявления аневризм брюшного отдела аорты представлены абдоминальным, урологическим, ишиорадикулярным синдромами и синдромом хронической ишемии нижних ко­нечностей.

Для абдоминального синдрома характерны снижение аппети­та, тошнота, рвота, боль в животе, прогрессирующее похудание. В основе развития синдрома лежат окклюзионно-стенотическое поражение висцеральных ветвей брюшной аорты, смещение или сдавление аневризмой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Урологический синдром проявляется в виде тупой или при­ступообразной боли в поясничной области по типу почечной ко­лики, дизурических расстройств с гематурией. Он возникает вследствие компрессии аневризмой чаще левой почечной арте­рии. При сдавлении аневризмой тестикулярных артерий и вен появляется боль в яичках, развивается варикоцеле.

Больных с ишиорадикулярным синдромом беспокоит боль в поясничной области, чувствительные и двигательные расстрой­ства со стороны нижних конечностей. Данная симптоматика аневризмы обусловлена ее давлением на позвоночник и нервные корешки поясничного отдела спинного мозга.

Наиболее характерными проявлениями синдрома хрониче­ской ишемии нижних конечностей являются признаки переме­жающейся хромоты и трофические изменения нижних конечно­стей, что связано с нарушением прохождения крови по терми­нальному отделу брюшной аорты и подвздошным артериям. Аневризмы брюшной аорты относятся к постоянно прогресси­рующим заболеваниям. Около 64 — 90 % больных, не получивших квалифицированную хирургическую помощь, умирают в течение двух лет после установления диагноза заболевания от его осложнения. Более чем в половине наблюдений причиной смерти является разрыв аневризмы.

Диагностика аневризмы брюшной аорты. В выявлении аневризм брюшной аорты кроме физкального обследования информативны ультразвуковые и рентгенологические методы, КТ, МРТ.

Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование, и прежде всего спектральное допплеровское цветное картирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифурка­цией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты (В. А. Сандриков с соавт., 1996):

I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или ло­кальное): под диафрагмой и на уровне висце­ральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;

II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;

III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над би­фуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).

При аневризме расширение брюшной аорты визуализируется как образование округлой формы, имеющее четкий наружный контур, анэхогенную центральную часть и гипоэхогенные при­стеночные наложения с неровным нечетким контуром. Скорость кровотока в области аневризмы снижена, а поток крови носит турбулентный характер.

Для ангиографической диагностики аневризм брюшной аор­ты чаще применяется аортография по Сельдингеру в двух про­екциях. Однако у больных с окклюзией подвздошных артерий или при наличии данных о расположении верхнего уровня анев­ризмы показано выполнение транслюмбальной аортографии. В выявлении супраренальных аневризм целесообразна катетериза­ция аорты через подмышечную артерию. Основным ангиографическим признаком аневризмы является расширение просвета оп­ределенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижеле­жащим ее участком. Исходя из рентгенологической картины, аневризмы диаметром до 3 — 5 см считаются малыми, до 5 — 7 см — средними, До 7 — 16 см — большими, более 16 см — гигантскими. Вместе с тем истинная величина аневризмы может не соответствовать ее размерам на аортограмме из-за наличия пристеночного тром­боза. Кроме того, в слу­чае полного тромбирования аневризмы кон­трастируете я лишь цен­тральная часть аневризматической полости, создавая иллюзию неизмененной аорты. Перед началом аневризмы аорта изги­бается влево. У большинства аневризм отсутствует контрасти­рование поясничных артерий.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. В отличие от кальциноза аорты при атеросклерозе обызвествленная стенка аневризмы визуализируется наподо­бие выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Нередко видна узурация веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты.

При рентгеноконтрастном исследовании органов, желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка, двенадцатиперстной кишки в сторону от центра брюшной полости. Внутривенная урография у больных с аневризмами дает сведения об отклонениях в положении мочеточников, их компрессии извне, пиелоэктазиях.

При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого об­разования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с оча­гами кальциноза. Вдоль внутренней поверхности стенки нахо­дятся пристеночные тромбы в форме полулунного или плоского образования, изменяющего правильность сечения аорты.

МРТ также информирует о струк­туре аневризмы, со­стоянии ее конту­ров и висцеральных ветвей брюшной аор­ты, наличии тромботических масс, зон расслоения.

Дифференциальная диагностика. Проводится с опухолями поджелудочной железы, желудка, кишечника, забрюшинного пространства, почек; с аномалиями развития почек; удлинением и девиацией аорты и т. д.

Лечение аневризмы брюшной аорты. Больные с аневризмами брюшной аорты в по­давляющем большинстве подлежат хирургическому лечению. Операция должна выполняться при расширении аорты более чем в 2 раза или ее диаметре, превышающем 4 см; пациентам любого возраста, при различных вариантах локализации аневризм. Это объясняется большой вероятностью гибели больных от ослож­нения заболевания. Кроме того, реконструкция брюшной аорты, произведенная в плановом порядке, существенно снижает ле­тальность, улучшает ближайшие результаты хирургического ле­чения. Крайне неблагоприятным прогностическим фактором яв­ляется увеличение диаметра аневризмы более чем на 0,4 см в год при диспансерном наблюдении за больным, отказавшимся от хи­рургического лечения.

Противопоказаниями к операции являются острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда, перенесенный в сроки до трех ме­сяцев назад при нестабильных показателях ЭКГ, недостаточ­ность кровообращения II Б — III стадии, острые расстройства мозгового кровообращения, инсульт в сроки от 1 до 3 мес. с вы­раженным неврологическим дефицитом, одновременная окклю­зия глубокой и поверхностной бедренной артерии нижних ко­нечностей. Ввиду наличия более чем у 2/3 больных с брюшными аневризмами по 2 — 3 сопутствующих заболевания (ИБС, артери­альная гипертензия, хроническое нарушение мозгового кровооб­ращения и т. д. ) в предоперационном периоде обязательно про­водится комплексная коррекция имеющихся расстройств. При необходимости решается вопрос о первоочередном хирургиче­ском лечении сопутствующей патологии.

Для обнажения инфраренальных аневризм применяется сре­динная полная лапаротомия. Супраренальные, тотальные анев­ризмы удаляются при использовании левостороннего торако- френолюмботомического доступа по IX межреберью. Объем операции может заключаться: 1) в резекции аневризмы с полным удалением мешка в сочетании с протезированием только аорты или аортобедренным протезированием (шунтированием); 2) в резекции аневризмы с внутримешковым протезированием или аортобедренным протезированием (шунтированием). Аортобедренное протезирование (шунтирование) выполняется из-за час­того сочетания аневризм брюшной аорты с окклюзионно-стенотическим поражением в подвздошных артериях. В случае проходимости почечных артерий и висцеральных ветвей брюш­ной аорты их имплантируют в протез на единой площадке или по отдельности; 3) эндопротезировании аорты комби­нированными эндопротезами на кольцах (как с резекцией, так и без резекции аневризматического мешка).

Летальность* после радикальных операций в связи с неосложненными аневризмами брюшной аорты колеблется от 2 до 10 %. Пятилетняя выживаемость составляет 47 — 58 % против 17 — 36 % у лиц, лечившихся консервативно.

В лечении больных с аневризмами брюшной аорты с повы­шенным риском операции применяется эндопротезирование аневризмы при помощи открытых стендов. Сущность метода за­ключается в установке под местной анестезией из чрезбедренного доступа в область аневризмы специальных устройств — от­крытых стендов: саморасправляющихся протезов (см. «Лечение синдрома Лериша»), Попадая в просвет аорты, они циркулярно выполняют ее просвет, выключая аневризматическую полость из кровотока.

Осложнения аневризм брюшной аорты. Ввиду постоянного прогрессирования аневризма брюшного отдела аор­ты осложняется расслоением и разрывом стенки. Частота их воз­никновения находится в прямо пропорциональной зависимости от размеров аневризматического мешка. Так, при диаметре анев­ризмы более 7 см осложнения аневризм наблюдаются практиче­ски у 2/3 больных.