медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Эректильная дисфункция

эректильная дисфункцияЭректильная дисфункция, ранее называемая импотенцией, представляет собой неспособность достиже­ния и/или удержания эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта. Сексуальная дисфункция — более общий термин, который также включает дисфункцию либидо, оргазмическую и эякуляторную дисфункции в дополнение к невозможности достижения, поддержания эрекции.

Заболевания в значительной степени затрагивает качество жизни как страдающего ею муж­чины, так и его партнера. Эректильная дисфункция оказывала негативное влияние на сексуальную жизнь партнерш, в особенности на их сексуальное удовлетворение и половое влечение.

Распространенность и частота

У 52% мужчин 40-70 лет была эректильная дисфункция до определенной степени; у 17,2% мужчин, выявляли минимальную дисфункцию, у 25,2% — умерен­ную и у 9,5% — полную импотенцию. Обнаружили высокую распространенность заболевания среди мужчин, которая возрастала по мере увеличения возраста.

Это распространенная проблема, поражающая от 20 до 30 млн мужчин только в США. Распространенность эректильной дисфункции увеличивается с возрастом; она поражает менее 10% мужчин моложе 45 лет и 75% мужчин старше 80 лет. У пациентов, страдающих от других медицинских проблем, таких как гипертензия, диабет, сердечные заболевания, последняя стадия почечных заболеваний, отмечали значительно более высокую распространенность по сравнeнию со здоровыми мужчинами.

Факторы риска и причины эректильной дисфункции

Самые достоверные прогностические факторы риска — возраст, сахарный диабет, гипертензия, прием лекарственных препаратов, сердечные и сосудистые заболевания. Увеличение возраста — важный фактор риска среди мужчин: менее 10% мужчин в воз­расте моложе 40 лет и более 50% мужчин старше 70 лет страдают эректильной дисфункцией.

Среди всех хронических заболеваний, сахарный диабет — наи­более важный фактор риска. Риск полной эректильной дисфункции был в 3 раза выше у мужчин с леченым сахарным диабетом. 50% мужчин с диабетом будут страдать эректильной дисфункцией через некоторое время по мере прогрессиро­вания их заболевания.

В недавних исследованиях была выявлена связь симптомов нарушений нижнего отдела мочевыделительного тракта и эректильной дисфункции.

Диагностика эректильной дисфункции

Анамнез

Диагноз эректильной дисфункции основывается преимущественно на рассказе пациента и, следователь­но, никакой из лабораторных тестов не может быть заменен хорошим сбором анам­неза. Обследование должно начинаться с оценки общего состояния здоровья.

Общий медицинский анамнез должен быть направлен на выявление этиологи­ческих факторов, а также причин, могущих повлиять на отбор пациентов и реакцию на терапию. Сахарный диабет, заболевания коронарных артерий, перифери­ческих сосудов и гипертензия у пациента предполагают сосудистую причину. Анамнез инсульта, травмы спинного мозга или спины, рассеянного склероза или деменции могут указывать на неврологическое нарушение. Также важна информация о трав­мах таза, хирургическом вмешательстве на предстательной железе или приапизме. Социальный анамнез должен включать установление факта употребления табака, кокаина, марихуаны, опиоидов и алкоголя. Информация относительно лекарствен­ных препаратов, в особенности антигипертензивных, антиандрогенных, антидепрес­сантов и антипсихотических, важна, поскольку практически в четверти всех случаев эректильная дисфункция может быть обусловлена лекарственными средствами. Психиатрические заболева­ния, такие как депрессия или психоз, или препараты, используемые для лечения этих расстройств, могут быть связаны с сексуальной дисфункцией и импотенцией.

Необходим детальный сексуальный анамнез, включающий выявление ситуаци­онных эректильных неудач, беспокойства при половом акте, природы взаимоотно­шений, ожиданий со стороны партнеров и супружеских разногласий. Важно выделить среди различных видов неспособности достижения эрекции изменения в сексуальном влечении, неспособность достичь оргазма и эякуляции, неудовлетворенность сексуальными взаимоотношениями. Врач должен добиться сведений относительно начала, количества и продолжительности эрекций и наличия ночных и утренних эрекций.

Психосоциальный анамнез:

прочности супружеских взаимоотношений и супружеских разногласий;

депрессии;

стресса;

беспокойства при сексуальных отношениях;

Факторы риска:

сахарный диабет, гипертензия, ИБС, терминальная стадия почечного заболевания и болезнь периферических сосудов;

анамнез травмы спинного мозга, инсульта, болезни Альцгеймера;

оперативное вмешательство на предстательной железе или тазе;

травма таза;

лекарственные препараты, такие как антигипертензивные, антидепрессанты, антипсихотические, антиандроге­ны и ингибиторы образования андрогенов;

употребление алкоголя, кокаина, опиатов и табака;

Факторы, которые могут повлиять на выбор терапии и реакцию на неё:

сопутствующее заболевание венечных артерий, его симптомы и тяжесть;

толерантность к физической нагрузке;

использование нитратов или доноров нитратов;

использование а-адреноблокаторов;

использование вазодилататоров для контроля гипертензии или застойной сердечной недостаточности;

потребление некоторых продуктов (клюквенный сок) или лекарственных препаратов (эритромицин, ингибито­ры протеаз, кетоконазол и итраконазол), которые могут повлиять на метаболизм ингибиторов ФДЭ.

Физикальный осмотр

Обнаружение признаков андрогенной недостаточности, такие как отсутствие вторичных половых признаков, евнухоидные пропорции, небольшой объем яичек, увеличение молочных желез.

Оценка чувствительности гениталий и промежности для оценки неврологического дефицита вследствие повреждения спинного мозга, предшествующего инсульта или периферической нейропатии.

Пульсация на бедрах и стопах и признаки ишемии нижних конечностей.

Обследуйте половой член для исключения болезни Пейрони.

Направленное физиологическое обследование должно оценивать вторичные сек­суальные характеристики, увеличение молочных желез и объем яичек. Исследование полового члена направлено на оценку любых нетипичных искривлений, пальпи­руемых бляшек или поверхностных повреждений. Оценка бедренного и стопного пульса может предоставить информацию о заболевании периферических сосудов. Неврологическое исследование фокусируется на двигательной слабости, чувстви­тельности в промежности, тонусе анального сфинктера и луковично-пещеристого рефлекса.

Обязательные лабораторные анализы при эректильной дисфункции

Уровень глюкозы натощак.

Уровень липидов в плазме.

Уровень тестостерона з сыворотке.

Подсчет лейкоци­тов, гемоглобина, мочевины, креатинина.

Измерения общих концентраций тестостерона могут помочь при выявлении андрогенной недостаточности. Исключение андрогенной недостаточности при эректильной дисфункции необходимо, так как она может быть проявлением опухоли гипофиза или инфицирования вирусом иммунодефицита человека. Также, заместительная терапия тестостероном при андрогенной недостаточности восстанавливает сексуаль­ную функцию помогает в поддержании минеральной плотности костей, мышечной массы и благополучия.

Если анамнез, физическое обследование и опросники эректильной дисфункции не выявляют медицинских проблем, требующих дальнейшей разработки, в таком случае подход на основании цены-эффективности заключается в назначении испы­тательного курса орального ингибитора ФДЭ5 при условии, что противопоказания отсутствуют.

Оценка кровеносной системы полового члена и кровотока в нем

Исследования, в которых оценивают сохранность сосудистой сети и кровотока в половом органе, не требуются большинству пациентов с эректильной дисфункцией.

Внутрипещеристая инъекция вазоактивного агента, в частности ПГЕ полезна в качестве диагностической, а также потенциальной терапевтической мето­дики.

Большинству мужчин с эректильной дисфункией не требуются дуплексная цветная сонография, кавернозография или ангиография тазовой области.

Исследование ночного набухания полового члена не нужно большинству больных которые проходят обследование при эректильной дисфункции.

Лечение эректильной дисфункции

В современной практике используют пошаговый подход, при котором первоначально применяют минимально инвазивные методы терапии — простые и имеющие меньшее количество побочных эффектов; затем спектр расширяется до более инвазивных мето­дов, которые могут потребовать инъекций, хирургического вмешательства после того, как методы первой линии исчерпали свои возможности. Врач должен обсудить с парой риски, преимущества и альтернативы всех видов тера­пии. Выбор терапевтической методики должен быть основан на исходной этиологии, предпочтениях пациента, природе и силе взаимоотношений пациента и его сексуаль­ного партнера, а также на сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и других коморбидных состояниях.

У всех пациентов, их сексуальных партнеров может наступить улучшение после психосексуальной кон­сультации, и это должно быть первым шагом лечения.

Методы терапии первой линии

Оральные селективные ингибиторы фосфидиэстераэы (силденафил, варденэфил или гадалафил)

Методы терапии второй линии

  • Внешние вакуумные устройства.
  • Внутриуретральный альпростадил.
  • Внутрипещеристая инъекция альпростадила.

Для достижения надлежащей медицинской практики должно быть оптимизиро­вано лечение всех сопутствующих медицинских расстройств. При сахарном диабете должны быть предприняты попытки оптимизации контроля гликемии, хотя это может не привести к улучшению сексуальной функ­ции. При гипертензии должен быть оптимизирован контроль артериального давления, и, если возможно, терапевтический режим может быть модифицирован в направлении исключения тех антигипертензивных препаратов, которые негативно влияют на сексуальную функцию. Эта стратегия не всегда осуществима, поскольку практически все антигипертензивные препараты связаны с импотенцией; распространенность побочных эффектов меньше при использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина.

Методы лечения эректильной дисфукнции первой линии

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Селективные ингибиторы ФДЭ5 широко рас­пространены для терапии эректильной дисфукнции первой линии, за исключением мужчин, которым они противопоказаны.

Механизмы действия

Три класса ферментов — аденилатциклаза, гуанилатциклаза и ФДЭ — игра­ют важную роль в регуляции внутрипещеристых концентраций цАМФ и цГМФ. Фосфодиэстеразы гидролизируют цАМФ и цГМФ, таким образом снижая их концен­трации внутри пещеристых гладких мышц.

Ингибиторы фосфодиэстеразы силденафил, варденафил, и тадалафил блокируют гидролиз цГМФ, индуцируемый NО, обеспечивая релаксацию пещери­стой гладкой мускулатуры. Действие этих препаратов требует ненарушенной реакции NО. Путем селективного ингибирования катаболизма цГМФ в пеще­ристых гладкомышечных клетках ингибиторы ФДЭ5 восстанавливают природную эрекцию на сексуальную стимуляцию, однако они не вызывают эрекцию в отсутствие сексуальной стимуляции.

Фармакология

Общие побочные эффекты доступных ингибиторов ФДЭ5 — головные боли, проблемы со зрением, приливы, гиперемия — обусловлены неселективным ингибированием изоформ фосфодиэстеразы в других органах. Селективность ингибитора ФДЭ5 — баланс между его ингиби­рующей способностью по отношению к изоформам фосфодиэстеразы, отличным от типа 5, и его ингибирующей способностью для изоформ фосфодиэстеразы. Для ФДЭ6 тадалафил наиболее селективен, а силденафил наименее; в отношении ФДЭ11 варденафил наиболее селективен, а тадалафил наименее. Негативные влияния силденафила на сетчатку связаны с ингибированием ФДЭ6 в ней. Мышечные боли, испытываемые небольшим количеством мужчин, принимающих тадалафил, могут быть обусловлены ингибированием ФДЭ11 в скелетной мускулатуре.

Все три активных при приеме внутрь селективных ингибитора ФДЭ5 — силденафил, варденафил, тадалафил — безопасны для тщательно отобранных мужчин с эректильной дисфункцией. У мужчин, получающих терапию оральными селективными ингибиторами ФДЭ5, уров­ни успешных половых актов варьируют от 50 до 65%, а уровни улучшения эрекции от 70 до 75%. Селективные ингибиторы ФДЭ5 эффективны у мужчин всех этнических групп и любого возраста, хотя уровни реакций колеблются у различных подгрупп пациентов.

Введенный в продажу в США в марте 1998 г. силденафил (Виагра, Pfizer, Нью-Йорк) стал первым эффективным оральным лекарственным препаратом от эректильной дисфункции. Эффективность силденафила была продемонстрирована в рандомизи­рованных контролируемых испытаниях. Пациенты, принимающие силденафил, испытывали значительное возрастание ригид­ности полового органа, частоты проникновения во влагалище и удержания эрекции. Возрастающие дозы силденафила сопровождались более высокими средними показателями частоты проникновения и удержания эрекций после сексуального проникновения.

Силденафил также эффективен для терапии эректильной дисфункции у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

В исследованиях эффективности варденафила 5, 10, 20 мг препарата показали свое преимущество перед плацебо в отношении улучшения показателей эректильной функции, которые оказались дозозависимыми. Варденафил улучшает уров­ни проникновения во влагалище, ригидности полового члена, успешности полового сношения и удовлетворения сексуальным опытом.

Аналогично в рандомизированных клинических испытаниях каждая доза тадалафила (2,5-5-10-20 мг) показала превосходство перед плацебо в улучшении показателей эректильной функции. Положительные эффекты тадалафила были дозозависимыми.

Ингибиторы ФДЭ5 эффективны при эректильной дисфункции, обусловленной различными причинами, включая повреждение спинного мозга и радикальную простатэктомию.

Побочные эффекты

В клинических испытаниях частота побочных эффектов при лечении эректильной дисфункции — головные боли, ринит, при­ливы, диспепсия, нарушения зрения — выше у мужчин, получавших терапию ингибиторами ФДЭ5, по сравнению с теми, кто получал терапию плацебо. Распространенность головных болей, приливов и ринита — прямое следствие неселективного ингибирования ФДЭ5 в других органных системах и находится в зависимости от дозы. Эти препараты не влияют на характеристики семенной жидкости. В ходе основных клинических испытаний не отмечали слу­чаев приапизма.

Были сообщения о нескольких случаях неартериитической передней ишемической нейропатии зрительного нерва после начала приема оральных ингибиторов ФДЭ5. Пациенты с внезапной потерей зрения в анамнезе не должны принимать ингибиторы ФДЭ5 без предварительной офтальмологической оценки.

Сердечно-сосудистые и гемодинамические эффекты

В наблюдениях за побочными эффектами силденафила, после введения его в продажу сообщали о нескольких случаях инфаркта и внезапной смерти. 44 из 130 случаев смерти, опубликованных Администрацией по контролю продуктов питания и лекарств США с марта по ноябрь 1998 г., произошли во временной связи с употре­блением силденафила; 16 из этих смертей произошли у пациентов, кото­рые принимали нитраты. Поскольку у большинства мужчин с признаками эректильной дисфункции также имеется высокая распространенность сердечных факторов риска, остается неясным, являются ли эти события причинно-зависимыми от приема силденафила, основного заболевания сердца или и от того, и от другого.

Американская кардиологическая ассоциация сделала вывод: предшествующее заболевание коронарных артерий не есть противопоказанием для ингибиторов ФДЭ5.

Межлекарственные взаимодействия

Силденафил метаболизируется преимущественно по путям Р450 2С9 и Р450 ЗА4. Циметидин и эритромицин, ингибиторы Р450 ЗА4, увеличивают плазменные концентрации силденафила. Ингибиторы протеазы ВИЧ могут также изменять актив­ность пути Р450 ЗА4 и оказывать влияние на клиренс силденафила. И наобо­рот, силденафил является ингибитором метаболического пути Р450 2С9, и его прием может потенциально повлиять на метаболизм лекарственных препаратов, таких как варфарин и толбутамид. Комбинированный прием силденафила и ритонавира приводит к более выраженному повышению плазменных уровней силденафила, чем прием только лишь силденафила. Имеются схожие реакции с другими лекар­ственными препаратами, включая саквинавир и итраконазол. Таким образом, дозы ингибиторов ФДЭ5 должны быть адекватно снижены у пациентов, принимающих ингибиторы протеаз или эритромицин.

Грейпфрутовый сок может изменять фармакокинетику оральных лекарственных препаратов посредством различных механизмов. Сок, принимаемый однократно в нормальном количестве (200-300 мл) или в виде сегментов целого свежего фрукта, может необратимо инактивировать кишечные F450 ЗА4, таким образом снижая пресистемный метаболизм и увеличивая биодоступность орального препарата ингибито­ров ФДЭ5. Предусмотрительным будет предупредить мужчин, которые намереваются принимать ингибиторы ФДЭ5, о том, что не стоит употреблять боль­шое количество грейпфрутового сока.

Наиболее серьезные взаимодействия ингибиторов ФДЭ5 происходят с нитратами. Вазодилатирующие эффекты нитратов усиливаются ингибиторами ФДЭ5; это также касается ингаляционных форм нитратов, таких как амилнитрат. Одновременный прием этих двух препаратов может вызвать потенциально фатальное падение артери­ального давления.

Тадалафил, варденафил противопоказаны мужчинам, принимающим а-адреноблокаторы. В отношении пациентов с застойной сердечной недостаточностью, которые принимают вазодилатирующие препараты или выполняют сложные режимы приема антигипертензивных препаратов, необходим мониторинг артериального давления после первоначального назначения ингибиторов ФДЭ5.

Терапевтические режимы

  • Для сведения к минимуму риска гипотензии и неблагоприятных осложнений в связи с использованием инги­биторов ФДЭ5 составлен список реко­мендаций, которые необходимо строго выполнять.
  • У большинства мужчин с эректильной дисфункией прием силденафила начинается с 25-50 мг, Если эта доза не вызывает никаких побочных эффектов, она может титроваться до 100 мг.
  • Не назначать селективные ингибиторы ФДЭ5 одновременно с препаратами нитратов длительного дей­ствия и короткого действия на регулярной основе.
  • Не вводить селективные ингибиторы ФДЭ5 сутки после приема нитратов.
  • Дать рекомендации мужчинам относительно рисков потенциального взаимодействия селективных ингибиторов ФДЭ5 и нитратов, доноров нитратов и а адренергических блокаторов. Совместное использование нитратов, доноров нитратов или а-адреноблокаторов может приводить к гипотензии, которая может быть серьезной или даже фатальной.
  • При заболеваниях коронарных артерий оценить риск ишемии сердца во время поло­вого акта перед тем, как выписывать ингибиторы ФДЭ5. Эта оценка может включать стресс-тест.
  • У мужчин, которые принимают вазодилататоры и диуретики для коррекции гипертензии или застойной сер­дечной недостаточности, необходимо рассмотреть потенциальный риск гипотензии в связи с взаимодействием ингибиторов ФДЭ5 и вазодилататоров, в особенности у пациентов с низким объемом крови.
  • У мужчин, инфицированных ВИЧ, необходимо рассмотреть межлекарственные взаимодействия селективных ингибиторов ФДЭ5, антиретровирусных и антимикробных препаратов.

Дальнейшее регулирование лечения эректильной дисфункции должно контролироваться на основании терапев­тической реакции и проявления побочных эффектов. В типичных случаях не реко­мендуют однократные приемы выше 100 мг. Прием варденафила должен начинаться с 10 мг; доза должна быть сменена до 20 мг или 5 мг в зависимости от первоначальной реакции и проявления побочных эффектов. Однократный прием выше 20 мг не рекомендуют. Употребление тадалафила начинается с первоначаль­ной дозы 10 мг с дальнейшим регулированием на основе эффективности и побочных эффектов. Тадалафил нельзя принимать чаще, чем 1 раз каждые 48 ч.

У мужчин, принимающих ингибиторы протеазы (в особенности ритонафира или индинавира; эритромицин, кетоконазол, итраконазол или большие количества грейпфрута, дозы ингибиторов ФДЭ5 должны быть снижены, а применение выше 25 мг силденафила, 5 мг варденафила или 10 мг тадалафила не рекомендуют.

Силденафил и варденафил принимают, как минимум, за час до полового акта и не более 1 раза за 24-часовой период; в связи с более продолжительным периодом полувыведения тадалафил не должен приниматься непосредственно перед половым актом.

Недостаточно информации для определения, является ли дневное назначение селективных ингибиторов ФДЭ5 более эффективным, чем их применение по потреб­ности.

Ведение пациентов, у которых отсутствует реакция на ингибиторы ФДЭ5

Оральная терапия ингибиторами ФДЭ5 стала революцией в ведении эректильной дисфункции, не у всех мужчин происходит реакция на это лечение. Совокупная веро­ятность успеха полового акта при приеме силденафила цитрата увеличивает число попыток, достигающих максимума после восьми попыток. На основание этих данных отсутствие ответа на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы опреде­ляется как неудача достижения удовлетворительной реакции даже после восьми попыток или максимально разрешенной дозы (например, 100 мг силденафила).

Многие факторы вносят вклад в неудачу лечения эректильной дисфункции, включая несоблюдение приема лекарственных препаратов, субоптимальные дозы, побочные реакции, психологиче­ские проблемы, на которые не было обращено внимание, оставшиеся без должного рассмотрения проблемы партнера и взаимоотношений с ним, неверный диагноз и пациент-специфические патофизиологические факторы. В клинических испы­таниях о неудачах лечения сообщали преимущественно в отноше­нии мужчин, которые страдали сахарным диабетом, перенесших не щадящую нервов радикальную простатэктомию и со значительной тяжестью заболевания.

Пациенты могут принимать препарат неправильно в связи с неадекватными инструкциями, отсутствием понимания инструкций, побочными эффектами или страхом перед ними. Наиболее оптимальный прием оральных ингибиторов ФДЭ5 — за 1-2 ч перед планируемым половым актом. Маловероятно, что лекарственные препараты будут эффективны, если они принимаются перед половым актом; пища и алкоголь могут еще больше повлиять на максимальные сывороточные концентрации силденафила цитрата. Аналогично пациенты могут не принимать адек­ватные дозы в связи с побочными эффектами или страхом перед ними.

Если пациент не реагирует на максимальные переносимые дозы ингибиторов ФДЭ5, их можно комби­нировать с вакуумными приспособлениями или интрауретральной терапией. Должна быть рассмотрена терапия второй линии, например внутрипещеристые инъекции. Мужчины, которые не реагируют на ингибиторы ФДЭ5 и методики терапии второй линии, могут начать считать имплантацию полового члена приемлемой альтернати­вой.

Цена-эффективность

Смоделированная на компьютере стоимость силденафила цитрата составила приблизительно $ 11000 на один год « качественной жизни». Эта сумма меньше, чем в отношении других одобренных методов терапии медицинских расстройств, которые стоят менее $50000 — 100000 за год. Соотношение «цена-эффективность терапии ингиби­торами ФДЭ5» благоприятно в сравнении с одобренными методами лекарственной терапии. Ингиби­торы ФДЭ5 и приспособления для вакуумного сокращения наиболее оптимальны по «цене-эффективности».

Методы лечения эректильной дисфункции второй линии

Вакуумные устройства для эрекции

Вакуумное приспособление состоит из пластикового цилиндра, вакуумной помпы и эластичной стягивающей ленты. Пластиковый цилиндр прилаживается вокруг полового органа и подсоединяется к вакуумной помпе. Отрицательное давле­ние, создаваемое вакуумом внутри цилиндра, загоняет кровь в член, приводя к эрекции. Эластичная лента, соскальзывающая по основанию полового члена, при­водит к накоплению в нем крови, поддерживая эрекцию, пока резиновая лента удерживается вокруг основания. Стягивающая лента не должна оставаться на месте более 30 мин. Только вакуумные приспособления с механизмом ограничения давления должны рекомендоваться для предотвращения повреждения вследствие высокого вакуума.

Эти приборы от импотенции безопасны, относительно недо­роги и умеренно эффективны. Они могут: ухудшить эякуляцию, приводя к задержке семенной жидкости. Некоторые пары не любят отсутствие спонтанности, порождаемое этими приспособлениями. Для успешного применения этих приборов важно взаимодействие партнеров.

Интрауретральные методы терапии

Интрауретральная система введени алпростадила (MUSE; VIVUS, Menlo Park, СА), была выпущена в 1997 г. Алпростадил — стабильная синтетическая форма ПГЕ, которая повышает уровни цАМФ, обеспечивая эрекцию.

Интракавернозные инъекции вазоактивных агентов

Использование интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов стало кра­еугольным камнем медицинской коррекции эректильной дисфункции с начала 1980-х гг. Пациенты могут быть обучены вводить вазоактивный препарат в собственные пещеристые тела при помощи иглы 27 или 30-го калибра перед планируемым половым актом. Эрекции наступают обычно спустя 15 мин после инъекции и длятся от 45 до 90 мин. Терапия интракавернозными инъекциями в высокой степени эффективна, она сопровождается значительно более высокими уровнями осложнений по сравне­нию с оральной терапией и должна применяться только специалистом, имеющим опыт в использовании этой терапии, и теми, кто может обеспечить неотложную меди­цинскую помощь своим пациентам в случае серьезных побочных эффектов (приапизм).

Различные препараты (простагландин Е, папаверин, фентоламин) приме­няли поодиночке или в комбинации, только внутрипещеристый ПГЕ был одобрен для клинического использования. Долгосрочные данные относительно эффективности интракавернозной терапии различаются.

Несколько препаратов алпростадила коммерчески доступны (Caverject, Pharmacia; Prostin VR. Pharmacia; Edex, Schvvarz Pharma).

Рекомендации

  • Не назначать интракавернозную терапию мужчинам, которые страдают психическими расстройствами, гиперкоагуляционными состояниями или серповидно клеточной анемией.
  • Не выписывать интракавернозную терапию мужчинам, которые получают антикоагулянтную терапию или не способны осмыслить риски или принять адекватные действия в случае развития осложнений.
  • Назначьте терапевта или уролога, который будет доступен для коррекции неотложных состояний, связанных с осложнениями интракавернозных инъекций, таких как пролонгированная эрекция и приапизм.
  • Проинструктируйте пациента о технике инъекции, рисках интракавернозной терапии и шагах, которые должны быть осуществлены в случае пролонгированной эрекции или приапизма.
  • Введите первую инъекцию и понаблюдайте за изменениями давления и сер­дечного ритма. Это обеспечивает великолепную возможность обучения пациента, наблюдения за побочными реакциями и определения, будет ли у пациента реакция на внутрипещеристую терапию.
  • Начните с низких доз алпростадила и титруйте дозу на основе эректильной реакции и продолжительности эрекции.
  • Корригируйте дозу аппростадила для достижения эрекции, которая достаточна для полового акта, однако не длится более 30 мин.
  • Если эрекция не ослабляется через 30 мин, пациент должен быть проинструктирован в отношении приема таблетки псевдоэфедрина либо интракавернозной инъекции фенилэфрина. Если это оказывает­ся неэффективным, пациент должен вызвать назначенного терапевта или уролога и обратиться в отделение неотложной помощи.

Распространенные побочные эффекты интракавернозной терапии при эректильной дисфукнции включают боль в члене, гематому, узлы в пещеристых телах, фиброз полового члена и вероятность пролонгированных эрекций (приапизм, если дольше 4 часов).

Несмотря на эффективность этого подхода в отноше­нии ригидных эрекций, многих пациентов не привлекает введение иглы в собствен­ный половой член; соответственно не вызывает удивления высокий уровень отказа в долгосрочном периоде.

Основная проблема интракавернозных инъекций при эректильной дисфункции — приапизм. Пациентам, у кото­рых развивается продолжительная или болезненная эрекция могут помочь бредан 5 мг и псевдоэфедрин 60 мг. Если приапизм продолжается дольше 4 ч, пациент должен обратиться за медицинской помощью; для прекращения эрекции будет проведена аспирация сама по себе либо в комбинации с инъекцией с адренергического препарата. Если это закончилось неудачей, может потребоваться хирургическое лечение для прекращения пролонгированной эрекции; в противном случае могут произойти аксональное повреждение пещеристых гладко­мышечных клеток и фиброз.

Методы лечения эректильной дисфункции третьей линии

Протезирование полового члена

Протезирование полового органа — инвазивный и дорогостоящий метод, который может быть эффективен для восстановления эрекции при далеко зашедших органических заболеваниях (нет реакции на другие методы терапии, структурные нарушения полового члена, значительная потеря объема пеще­ристых тел вследствие рака или травматического повреждения).

Имплантаты полового члена — парные поддерживающие приспособления, кото­рые устанавливаются в каждом из двух эректильных тел. Существует два основных типа имплантатов полового члена: гидравлический, или заполняемый жидкостью, действующий как надуваемые протезы; мягкий, полуригидный — стержень, который поддается сгибанию, однако всегда остается твердым в половом члене. Выпускаются протезы полового члена разнообразных длин и объемов. Хирургическая имплантация обычно занимает менее часа и может быть выполнена как амбулаторная процедура под наркозом или региональной анестезией.

Инфицирование и механическое нарушение функционирования — самые распро­страненные проблемы, связанные с протезами полового члена. В связи с последними усовершенствованиями материалов и дизайна вероятность механического нарушения функционирования снизилась до 5-10% за первые 10 лет. Инфекции встречаются в 1-3% случаях, однако уровни инфицирования могут быть выше при ревизионном хирургическом вмешательстве, в особенности при сахарном диабете.

Общая стоимость имплантации протеза полового члена варьирует от $3000 до $20000 в зависимости от типа используемого приспособления и клиники, в которой выполняется процедура. Рандомизированные исследования, посвященные эффектив­ности, отсутствуют, однако в ретроспективных анализах сообщается, что более 80% пациентов и 70% партнеров довольны протезами и тем объединяющим началом, которое они привносят в их взаимоотношения.

Прогнозируется возрастание числа процедур установления имплантатов полового члена, в связи со старением популяции, увеличением осведомленности об эректильной дисфункции и возрастающим числом мужчин с ее тяжелыми формами ЭД, которые будут устойчивы к оральной лекарственной терапии.

Заместительная терапия тестостероном

Терапия тестостероном не улучшает сексуальную функцию у мужчин, страдающих импотенцией, у которых имеются нормальные уровни тестостерона. Нет сведений о том, улучшает ли заместительная терапия тестостероном сексуальную функцию у мужчин, страдающих импотенцией, с пограничными сывороточными уровнями тестостерона. Многие мужчины (однако не все), страдающие импотенци­ей, с низкими уровнями тестостерона ощущают улучшение своего либидо и общей сексуальной активности при заместительной терапии андрогенами.

Эректильная дисфункция у мужчин старшего возраста — часто мультифакторное расстройство. Общие причины включают сахарный диабет, гипертензию, лекарственные препа­раты, заболевания периферических сосудов, психогенные факторы и терминальную стадию заболевания почек. Многие из этих факторов часто сочетаются у одного и того же пациента. Следовательно, неудивительно, что терапия одним тестостероном не может улучшить ситуацию у мужчин с андрогенной недостаточностью.

Методы лечения эректильной дисфункции с недоказанной или ограниченной эффективностью

Существующие данные об эффективности тразодона или йохимбина при эректильной дисфункции недостаточны для обоснования их использования. Опубликованные данные об эффективности фитотерапии сложно интерпретировать в связи с отсутстви­ем стандартов производства препаратов, загрязнением фитопродуктов и недостаточностью данных рандомизированных клинических испытаний. Анализ одного из этих испытаний — в отношении корейского красного женьше­ня — показал, что продукт эффективен для лечения эректильной дисфункции; эти данные нуждаются в дополнительном подтверждении.

Эректильная дисфункция: 6 комментариев

  1. вот чего только не читал, сам-то Олмакс принимаю по рецепту, но про клюквенный сок не знал… а статья интересная,спасибо за информацию!

  2. Мне для эрекции прописывали простамол, но пока его пьешь вроде порядок, а на отмене опять висяк, неужели теперь всю жизнб таблетки пить?

    • Простамол вообще-то не имеет такого прямого эффекта — усиливать эрекцию.

  3. Меня как начали первые признаки простатита донимать, так бегом к врачу побежал, уж больно не хочется себя со счетов уже списывать. Пока хорошо обошлись натуральным комплексом ликопрофит, там витамины и травки. После курса лечения полный порядок, даже оргазм более яркий стал. Так что главное не затягивать с лечением!

  4. Мужу помог эффекс трибулус, препарат имеет натуральный состав. В основе экстракт травы якорцев стелющихся, не имеет сиюминутного действия, как у большинства аналогов, и действует постепенно и мягко. С эрекцией проблем больше не было.

  5. Вот как можно своего друга пихать в эти вакуумные устройства? Я на них когда смотрю, перед глазами средние века с комнатой пыток возникают. Сейчас столько препаратов для потенции! Я вот пил эропростан, помогает быстро и натуральный. Так что не майтесь дурью мужики

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector